急性重症哮喘的治疗
2007/03/09
张洪波
卫生部中日友好医院呼吸科 100029
急性重症哮喘，包括危及生命的为危重型哮喘（或称致死性哮喘，fatal asthma）是导致哮喘死亡的主要原因。因此，急性重症哮喘一经诊断，必须高度重视，正确判断病情，适当使用支气管舒张剂，早期全身应用糖皮质激素。以便尽快纠正低氧血症。积极寻找和处理可能存在的诱因，包括祛除变应原和控制呼吸道感染等，密切观察病情，如持续加重，应及时采取机械通气。
一、氧疗
患者应连续动态监测血氧饱和度、心电图、血压等。通过鼻导管或面罩吸氧，调整氧流量，保证氧饱和度在90%以上，以纠正威胁生命的低氧血症，改善组织氧供，也可缓解低氧导致的肺动脉高压，提高支气管舒张剂的疗效。低氧血症的改善也有利于缓解呼吸肌疲劳，改善肺泡通气。
二、药物治疗
（一）b2受体激动剂
此类药物可迅速舒张气道平滑肌。由于重症哮喘患者很难完成深吸气后屏气的动作，所以应采用雾化吸入。
沙丁胺醇雾化吸入液（5mg/ml）最为常用。0.5～2 ml连续雾化吸入。用压缩氧气作雾化吸入治疗可同时提供氧疗，可防止雾化吸入时低氧血症的发生。机械通气患者可通过呼吸机进气管道侧管进行雾化吸入。联合应用抗胆碱能药异丙托溴胺雾化吸入液（0.025%）2 ml可能有协同作用，但禁用于青光眼和前列腺肥大患者。
静脉途径给药的心血管不良反应发生率明显升高，应慎用。严重高血压、心律失常，近期心绞痛，心率＞120/分者，不宜应用。
（二）茶碱
茶碱除了具有舒张支气管平滑肌的作用之外，还具有强心、利尿、兴奋呼吸肌及抗气道炎症的作用。由于茶碱的有效血药浓度（10～15mg/ml）与引起不良反应的血药浓度（>20mg/ml）很接近，且由于b2受体激动剂的显著疗效，因此茶碱在哮喘尤其是急性重症哮喘治疗中的作用有所争议。尽管如此，茶碱仍可作为一种选择。
近来未常规应用茶碱者，可先予负荷量(5～6mg/kg)加入5%葡萄糖20～40 ml缓慢静注，续以0.5～1.0 mg/（kg. h），应做血药浓度监测，避免其血药浓度超过20mg/ml。
茶碱的不良反应包括胃肠道反应、心动过速、心律失常、心跳骤停，对老年患者或肝肾功能不全患者，尤其注意监测血药浓度和不良反应。
（三）糖皮质激素
糖皮质激素是治疗重症哮喘的最为关键的药物，常需静脉用药。首选甲泼尼龙（甲强龙），常用剂量40mg，每4～6小时1次，一般应用3～5天。部分病情极重者可能需要更大剂量，但随着剂量的加大，其副作用可能更容易出现，需权衡利弊，密切观察病情。合并糖尿病、高血压、消化道溃疡、结核病的患者激素用量不可过大。氢化可的松200 mg相当于甲强龙40 mg，也可应用。
三、机械通气治疗
1．机械通气治疗的指征：①意识障碍；②PaO2≤60mmHg, PaCO2≥50mmHg；③合并心功能不全，心＞140次/分或心跳骤停。哮喘患者机械通气的原则是低压力低潮气量通气，保持足够氧合，允许适度的高碳酸血症。
2．参数设定及模式选择。在容量控制模式潮气量设定在5～8ml/ kg，呼吸频率10～12次/分，适当增加吸气流速和缩短吸气时间，控制PEEP水平3～5 cmH2O，保持气道峰压低于50cmH2O;在压力控制模式，将峰压设定在45～50 cmH2O，触发压力-2kPa,呼吸频率18～25次/分。
通气模式首选SIMV，可适当加用PSV，既能保障适度通气，又能在患者出现自主呼吸时避免过度充气。
3．面罩机械通气 哮喘患者往往躁动不安，很难配合面罩通气。在由于种种原因不能迅速气管插管病情又持续迅速恶化时，可试用面罩通气并做好气管插管的各种准备。可先用简易呼吸器与患者自主呼吸同步，逐渐增加潮气量减慢频率，然后过度到面罩通气。通气模式以PSV+PEEP为宜。若人机仍配合不好或病情仍继续恶化，及早采用气管插管机械通气。
4．镇静剂、肌松剂、麻醉剂的应用。此类药物的作用：可扩张支气管，降低气道反应性，降低氧耗，利于完成气管插管，利于人机配合并减少气道损伤。首选苯二氮卓类的镇静剂。
四、其他治疗
1．适当补充液体及能量。
2．及时清除痰液。
3．纠正酸碱失衡
4．抗生素在有感染指征时使用。
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