哮喘联盟

   主持人：各位网友大家好，欢迎观看人民网视频访谈。今天是5月3日，也是第13个世界哮喘日，今年的主题是“哮喘是可以控制的”。今天我们邀请到三位国内著名的哮喘专家，就“哮喘是可以控制的”这一主题与网友进行在线访谈。同时，专家还会和患者朋友、专科医生进行在线实时交流，我们邀请到的嘉宾分别是上海交通大学附属第一人民医院周新教授，周教授，您好。
   周新：大家好。

   主持人：卫生部中日友好医院林江涛教授，林教授，您好。
   林江涛：各位网友、各位同道，大家下午好。

   主持人：南京医科大学第一附属医院殷凯生教授，殷教授，您好。
   殷凯生：全国的网友大家好。

   主持人：非常欢迎三位专家作客人民网视频访谈。三位教授是我国呼吸专业领域非常知名的专家，也是哮喘联盟的负责人，三位教授好。首先就抛出网友的问题，第一个问题是，今年世界哮喘日的主题是“哮喘是可以控制的”，这个主题也是连续五年在进行着。请问林教授，为什么要反复强调这样一个主题呢？
   林江涛：世界哮喘日主题到今年为止已经连续5年使用同一个主题——哮喘是能够控制的，说明这个问题非常的重要。因为在此前进行的、国际的、一项多中心的研究显示，我们的哮喘患者在医生的指导下，根据哮喘的控制水平来调整治疗，1年的时间累计大约可以有接近80%的哮喘患者达到控制。但是现实生活中，哮喘患者并没有达到这样高的控制水平，也有一项调查，这项调查包括我们亚太地区，美国、欧洲等等的一些调查，结果显示我们的哮喘患者达到哮喘控制的比例是非常低的。从全球的资料来看，不足5%。也就是说，研究中的结果和现实生活中的哮喘患者达到的哮喘控制水平存在一个非常巨大的差距。所以，世界哮喘日的主题反复在强调哮喘是可以控制的，通过这么一个主题的活动，让更多患者接受正确的药物治疗，更好地改善他们的哮喘控制水平。

   主持人：世界卫生组织是否提出过一个具体的目标呢？
   周新：从2001年开始一个很具体的目标就是在第一个5年之后，力求使哮喘患者住院比例减少50%，这意味着什么呢？要改善哮喘病人的日常控制，减少急性发作，这样可以减少住院和急诊的比例。我想中国哮喘联盟会在我们国家组织一系列的活动，包括对医生的教育，对患者认识知识的普及，力争在5年时间内达到像世界哮喘日提出的具体目标，使实际哮喘患者住院比例降低50%。

   主持人：据了解全国哮喘流调项目已经启动了，请问林教授，这个项目的进展情况如何？
   林江涛：全国哮喘的患病以及危险因素的调查研究，是于2010年初全国正式启动，这项调查研究涉及到全国七个大区，九个省市，目前这项研究工作在顺利的进行中，到目前为止，包括北京、上海和辽宁省的工作基本完成。北京市以及上海市的数据建库，进行相关的资料整理和统计过程中。

   主持人：北京的流调有那些重要的结果可以和公众和学界发布的呢？这个结果有什么重要意义？
   林江涛：北京市的哮喘流调工作开展得比较早，在全国省市当中最早开展的，于今年年初基本完成，今年流调基本数据的统计，有一些初步的结果已经出来了，现在最重要的结果，在北京市哮喘的患病率有明显的增加。相对于2000年的调查结果来看，北京城区人口的哮喘患病率增加了一倍，由原来的0.51%增加到1.01%，郊区农村的患病率从0.49%增高到1.04%。农村的患病率增加了1.5倍。患病的人数增加，我想应该引起卫生行政部门和疾病控制部门高度重视。第二，从我们调查结果可以看到，哮喘患者对疾病的认知程度非常低的，不知道这个哮喘病的本质是什么，就很难坚持长期治疗。另外，从调查结果可以看到，哮喘的控制水平是低的，仅仅只有23%的哮喘患者达到了哮喘的控制。这些患者日常的病情监测和管理也做得不好，只有10%左右的患者有自我病情的监测。另外，这些患者在长期控制、长期治疗的目标认识上也存在着很多的模糊的认识，只有15%的哮喘患者，认为哮喘这个疾病可以长期的良好控制。也就是说，从整个调查结果来看，哮喘的患病人数明显增加了，但是，哮喘这个疾病的控制水平是低的。另外，我们的患者对这个疾病的认知程度低，所以在今后工作中应该更好的推广我们的哮喘规划化治疗，改善哮喘患者日常的治疗水平。

   主持人：非常感谢林教授向我们介绍最新的研究结果。接下来我们看一看网友的提问，第一个问题是广东顺德的一位医生问，说去年发布了我国的难治性哮喘诊断和处理的专家共识，请问什么叫难治性哮喘呢？请殷教授回答。
   殷凯生：难治性哮喘，顾名思义，就是一些治疗比较困难的哮喘。当然它有一个比较严格的定义，我们现在按照哮喘防治的规范，哮喘患者的治疗分为五级，第四级就是给予高剂量吸入激素加上长效β2受体激动剂等联合治疗，按照现在难治性哮喘的定义是经过第四级的规范性治疗以后仍然不能控制的哮喘患者称为难治疗性哮喘。简单的说，按照常规的办法，控制不理想的哮喘，把它称为难治性的哮喘。这部分哮喘患者总数不多，大约占所有哮喘患者5%左右，但是这些患者造成的影响和消耗的财力、医疗资源是很多的，因为他们治疗不好就到处看，走了很多弯路，这部分难治性哮喘在临床上对健康的威胁比较大，专门在中国哮喘联盟和中华医学会哮喘学组邀请了一些专家，对这个问题达成了共识，目的是希望把难治性的哮喘患者的诊断和处理能够规范化，提高它的诊疗水平。

   主持人：浙江台州一名医生问到，2009年GINA指南更新了评估哮喘控制的内容，请问具体更新的内容有哪些？为什么要有这样的更新？其实践意义是什么呢？
   林江涛：2006年版的GINA指南首次提出来了哮喘控制的概念，评估哮喘的控制包括六方面，第一是日间的症状，二是夜间的症状，三是缓解药物的使用，四是日常活动的受限情况，五是肺功能的测定结果；六是有没有急性发作。这六个方面里面，比如日间的症状少于每周2次，或者缓解药物的次数少于每周2次，另外没有日常活动的受限，没有夜间的憋醒，肺功能测定的结果正常，或者接近正常，另外没有急性发作，就认为是达到了哮喘控制。在2009年GINA指南对哮喘控制的概念进行了相应的更新，把上述六个方面分为两个部分，第一部分就是评估哮喘的当前控制水平，实际上就是我刚才提到的前面的五个部分。另外一部分就是要评估未来的风险。未来的风险很重要的一方面是指哮喘的急性发作，就是刚才谈到的六个方面的最后一个问题，把急性发作放在未来的风险，未来的风险也包括其他几个方面，如疾病的不稳定性、肺功能的下降和损害，以及药物所带来的不良反应等等。从这个新的更新内容来看，我想还是一个很大的进步。也就是说，评估哮喘的控制，一方面要看当前的控制水平，另外也要评估未来的风险，这是我们把哮喘作为一个慢性病管理很重要的一个进步。就是说，哮喘要实现和达到理想的控制，同时要考虑到长期控制及其对未来风险的一个影响。实际上，更强调了实现哮喘当前的控制，才有可能降低其未来的风险，在这一点上像糖尿病、高血压病等的管理是一样的。

   主持人：江西南昌一位姓张的患者问周教授，医生说我是激素依赖性哮喘，每天需要口服强的松2～3片，稍一减量会出现哮喘发作，怎么办呢？我还是想减激素。
   周新：首先这位患者是用口服的激素，一般是强的松，所用的计量在10-15毫克，即2片到3片一天。激素依赖，就是使用激素时间长了以后，就对这个激素停不掉了，不能减量，也不能停。首先，我们讲为什么要用口服的激素来治疗哮喘呢？刚才殷教授谈到，哮喘病情严重度分为从轻度的一直到比较重的，分成五个等级来治疗。我们只有极少数的患者，通过吸入的药物治疗不能够达到有效的控制，才不得以的给予口服小剂量的激素治疗。但是，现在大部分的哮喘患者治疗时，主张的是以吸入的药物为主，吸入的药物主要有吸入激素，再加上支气管的舒张剂，临床上用得很多的，可以进入医保范围，可以报销的，早一次、晚一次，先用这个联合药物，如果使用这个药物用的一般剂量病情控制不住，可以增加联合药物的剂量，临床上有不同的规格可以选择。同时，我们联合使用的药物，也有口服的药物，如口服的抗白三烯的药物，临床上用的顺尔宁，还有茶碱，哮喘患者使用这些药物后，80%以上的患者能够达到很好的哮喘控制。换句话说，不需要口服治疗，用吸入激素来治疗。现在这个患者已经用上了激素，怎么办呢？首先检查吸入的技术是否正确，可以选用多种药物的联合治疗，逐渐把口服的激素减量，首先第一步是减量，在逐步减量中，哮喘也能够很好的控制，就有希望能够把口服的激素完全停掉了。有很多患者，临床上经过这样规范的指导、治疗以后，口服的激素还是能够停掉的。当然，我们讲这些患者还应该检查一下是不是有其他的病因，使得哮喘不能够很好的控制，诊断、检查也是非常重要的。

   主持人：山西大同一位患者问殷教授，哮喘与过敏有关，如何查找过敏原，查找过敏原的方法有哪些？
   殷凯生：这是很重要的问题，哮喘患者当中70%-80%都是与过敏有关系的，过敏的种类也非常的多，比如在环境当中最常见的三大类：花粉、尘螨、霉菌，实际上还包括药物，还有一些特殊的过敏原，过敏的种类是很多的，也是因人而异的，有些人就是对某些食物过敏，一吃就过敏，所以过敏是防治当中最重要的问题，刚才问到如何检测过敏原，我认为有几个方法。第一是详细询问病史，这很重要，比如我的患者告诉我最近有半年发作哮喘，我就问他，你在半年当中或者半年之前有没有家庭生活、工作环境的变化，结果他提到了病史，在半年前他养了一对鹦鹉，我很怀疑鹦鹉是致敏原，让他回家之后不接触鹦鹉，结果他不接触了就不发病了，一接触就发病，这就证明这个患者发病和鹦鹉有关系。所以详细询问病史是重要的。光靠病史也不够，比如每年春天发哮喘，春天花粉很多，我可以怀疑是花粉致敏，究竟是哪种呢？可以进实验室检查，有体内实验，有体外实验。所谓体内实验就是做皮肤点刺试验，把一些可疑的过敏原点到皮下，或者把它吸入到气管中去，从很低的浓度开始，在很严格的监控情况下进行检测。如果发现吸了以后，肺功能明显下降了，可以认为对这种过敏原是过敏的。体外的办法就是抽血，抽血以后，用他的血清做检查做特异性的IgE免疫球蛋白，是否明显增高，如果发现有增高的话那么跟哮喘发病是有关系的。总的来讲，对过敏原的检查很重要的，有三个方面，一是详细询问病史，二是通过体内的实验，包括皮试等，也可以通过体外实验，检测血里面的IgE等等。

   主持人：还是山西大同的网友问林教授，脱敏治疗有效吗？所有的哮喘是否都适于脱敏治疗呢？
   林江涛：目前国外的指南认为脱敏治疗是有效的，但是建立在一定基础上，开展脱敏治疗必须采用标准化的抗原制剂。第二，在有一定资质的部门开展这项治疗，目前无论对单一过敏症也好，过敏性鼻炎也好，还是支气管哮喘，特别是儿童支气管哮喘，脱敏治疗看到了临床的疗效。是否所有的患者都适合做脱敏治疗呢？其实不完全是。首先，作为一名医生，要帮助我们筛查出来哪些患者适合做脱敏治疗。第一必须确认对特定过敏原过敏的患者。第二，必须要有标准化的过敏原的脱敏试剂的情况下，另外一般选择单一过敏症的，而有多种物质过敏的其往往脱敏的效果是差的。另外也有其他的影响因素，目前来看，脱敏治疗对单一过敏症、过敏性鼻炎的临床效果要好于哮喘，但是对儿童的哮喘其效果要好于成年人和年纪大的患者，并且最好选择单一过敏症的患者进行脱敏治疗，这些患者还要注意其他的一些问题，我们强调脱敏治疗有一定的疗效，并不是在停用药物治疗的情况下开展脱敏治疗。往往强调要用什么药物充分控制哮喘的情况下开展脱敏治疗，在脱敏治疗有效的情况下，并在监测病情的情况下，逐渐减少其他日常治疗的药物，这样才能维持比较好的一个哮喘控制。

   主持人：江苏南通的一位患者问，我是一名哮喘患者，但是养成了不好的习惯，视烟如命，经常哮喘加重，医生建议我戒烟，我多次尝试戒烟都没有成功？请问林教授，我必须戒烟吗？有什么方法帮助戒烟？
   林江涛：这位患者还在吸烟，这是非常不好的习惯，对这位患者来讲必须戒烟。科学研究证明，吸烟和哮喘发病有关，吸烟也是使哮喘加重和最后难治以及最后死亡的危险因素。这名患者哮喘控制得不好，经常反复加重，和吸烟有一定的关系。这名患者有愿望戒烟，尝试无数次没有成功，到目前认为，吸烟，尤其有大量吸烟史的患者存在烟草的依赖，就是尼古丁的依赖，现在认为者是一种慢性高复发性的疾病，是成瘾性的疾病。在这种情况下，单纯的靠毅力戒烟成功率是非常低的，国外有资料，对重度依赖的患者，戒烟率不足10%，现在提倡科学戒烟方法，在他所在的城市和更大一些的医疗机构，到专门的戒烟门诊去就医，专门的门诊医生提供专门的戒烟服务，包括心理咨询、日常行为的干预方法，也包括指导他正确使用一些戒烟药物，这样戒烟成功率大大提高，帮助他运用科学的方法进行戒烟。
   
   主持人：湖北宜昌的一位患者问，我每年冬季哮喘加重，因为上感诱发，请问周教授，我是过敏体质能否接种流感疫苗呢？
   周新：这位网友问的问题，恐怕在临床上要注意两个问题，第一，冬天他说是上呼吸道感染，因为我们上呼吸道感染最常见的就是感冒，病毒感染所引起的。哮喘病的很多人在季节变化或气候一冷的时候，实际上不是感冒，而是一个过敏性的鼻炎，他自以为是感冒，所以这个问题要请这位网友到医院呼吸科或者是耳鼻喉科诊断一下，到底是感冒还是过敏性鼻炎，这俩个在治疗上是完全不一样的。过敏性鼻炎通过药物治疗也是可以控制的，是一个理想的方法。第二个问题，确实是病毒感冒，它有两种，一种是普通感冒，另一种是流行性感冒。现在问的问题是打疫苗是指的流感疫苗。如果这位网友是在冬天时有发烧，有感冒的症状，有全身的肌肉酸痛，白细胞低，有这些情况时可能是得了流感，就是我们通常讲的流行性感冒。如果一个患者反复的发作流感，像这些患者，可以去接种流感疫苗。我们一般讲流感疫苗是两种人群建议去接种的，一个是老年人，65岁以上的老年人，或有基础疾病的，比如有一些肝病的、糖尿病的，这些人的抵抗力低，容易得流感，这是一种人群。另外一种人群是小孩，反复的感冒，患呼吸道感染的，容易得流感的，也建议去接种疫苗。而这位哮喘患者问的这个问题，一般情况下，也不需要去接种这种流感疫苗，因为哮喘很多都是身强力壮的。所以，第一个，不是每个人都需要接种。第二，如果这个患者既有感冒反复发作的情况，又有一些体质比较差的情况，也不是不能接种，也不用担心接种流感疫苗会不会诱发哮喘。但是，确实有个别的人是过敏的体质，接种了流感疫苗后，可能第二天有些发烧或者有些皮肤的皮疹或者过敏，这些要注意的，一般情况下，在哮喘发作的时候不建议，即哮喘没有控制时，建议你不要接种流感疫苗。如果哮喘已经很好了，控制了，接种流感疫苗，也是可以的。所以，这位网友问的问题，先把需不需要现在去接种流感疫苗，还是过敏性鼻炎，先把这个问题搞清楚。

   主持人：我觉得这位网友的问题应该是很多网友的问题。下面是江苏徐州一位患者问，去年美国报道了应用长效β2受体激动剂治疗哮喘可导致死亡，请教殷凯生教授是否有这种事呢？平时治疗哮喘的药物应注意哪些问题？
   殷凯生：这位网友问的问题很重要，这件事是有的。因为在美国做了一个临床研究，这个研究分为两组，一组用长效β2受体激动剂下吸入激素联合治疗，另外一组单用长效β2受体激动剂，结果在研究半途就发现了其中有一个组，特别是美国的黑人成人哮喘患者当中出现的死亡率高于对照组的情况，因为这一点把实验终止了，并发出了警告。第一，这个警告很重要，为什么呢？我们说β2受体激动剂能够使支气管平滑舒张，能够很快缓解哮喘症状，有两种，一种是短效的，一种是长效的，不管短效还是长效β2受体激动剂，它主要是一个对症治疗的药物，只能缓解哮喘症状。现在我们认识到，哮喘的本质是一个慢性的呼吸道炎症，这个炎症用β2受体激动剂单独使用是不行的，所以用了它以后，症状缓解了，气道炎症得不到缓解，就会掩盖炎症，如果时间长了，可能加重死亡率。发出这个警告我认为很重要，但是我们也不用太紧张，为什么呢？现在推广的并不是主张长期用β2受体激动剂，不管长效还是短效，我们主张在患者需要的时候，用长效β2受体激动剂和吸入激素联合使用，如果联合使用，就不用担心死亡问题，甚至可以降低哮喘患者死亡。因为新的激素可以有效的抑制气道的炎症，特别是长效β2受体激动剂和吸入激素之间有协同作用，可以增加吸入激素的疗效。这两者是互相加强作用的，目前我们对于一些重症的哮喘病人特别推荐这种联合治疗。短效的激素不好的话，用吸入激素加长效的β2受体激动剂。单用β2受体激动剂，不管长效还是短效，长期的使用，是有害的，是会增加死亡的。但是如果用吸入激素跟它联合使用，以短效的β2受体激动剂作为临时有症状时缓解症状的按需使用，这就是规范的哮喘治疗，是安全有效的。

   主持人：有一位内蒙古鄂尔多斯的网友首先感谢林教授，他说以前是反复哮喘发作，自从去年春季到林教授那里治疗以后，使用了舒利迭治疗1年多的时间就再没有发生过哮喘。我还有一个问题，我天天记录哮喘日记，并且监测峰流速，近几年我可以爬山和跑步了，请问是否可以停药和减药呢？
   林江涛：从患者叙述病情来看，病情已经很好的控制了，也没有症状了，也不要使用缓解用药了，并且参加户外的活动和体育锻炼，像爬山、跑步等，目前控制水平达到了医生所说的哮喘控制，接下来的话，调整治疗实际上要看，第一，是不是达到控制，目前达到控制，我们医生按照指南来治疗病人，要求至少维持3个月以上，3个月是最少的，要维持3个月以上。能否维持3个月甚至更长的时间，哮喘的控制还非常的满意，这样的话，在医生的指导下进行减少所用的药物，进行降级的治疗。比如现在用的50/250的微克的舒利迭治疗，下一步就可以减少到50/100的规格，在这样的规格下至少维持3个月或者以上，还可以逐渐减少用药物剂量。若停药的话，可能还是需要一个很长的时间，目前他应该坚持长期治疗。长期治疗过程中，如果控制得非常满意，可以降级治疗。在降级治疗过程中，患者又出现了加重，我们还要恢复到原来治疗级别的治疗用药，这样的话，使他长期比较稳定的得到控制。

   主持人：内蒙古赤峰一名患者问，我在每年秋季出现咳嗽，严重的时候感到胸闷，夜间症状加重，偶尔有哨笛声，请问林教授，我的咳嗽与过敏有关吗？是否是哮喘呢？如何预防和治疗？
   林江涛：这位患者连续多年了，在秋季出现了咳嗽，并且重的时候有胸闷，和一定程度的呼吸困难，这种症状在夜间加重的时候，自己也好，家属也好，能听到从嗓子里发出哨笛一样的声音，这名患者目前来判断，还是和过敏有关，初步考虑是患有支气管哮喘，是季节性的支气管哮喘。在中国的北方地区，包括华北、西北，甚至东北地区，秋季的花粉过敏是非常常见的。最常见的是蒿属类的植物，也有少数的豚草、葎草等。这位患者下一步的治疗，首先是预防，因为是季节性哮喘，应该预防，在发病季节前的两周或者再长一点时间，甚至1个月，应该规律的用哮喘的控制药物，像吸入激素的药物，给予适当的剂量吸入治疗。对很重的病人，发作性的哮喘，可以联合治疗，在吸入激素的基础上联合另外一种控制性的药物，比如常说的长效β2受体激动剂这种药物。关键这个患者预防很重要，一个患者得不到有效的预防，最初是季节性的哮喘，往往持续很多年以后，他可能会变成常年性哮喘，因为哮喘疾病的病理改变没有得到控制，包括气道炎症，气道的反应性，没有得到有效的控制，就会变成一个常年性的哮喘，所以预防是非常重要的。

   主持人：河北保定一位患者请教周教授，我的孩子今年8岁，每当感冒咳嗽就会持续一个多月，经常要到医院挂点滴，并且会出现跑步后咳嗽和胸闷的症状，请问这是什么问题呢？
   周新：跑步以后，就是运动以后出现咳嗽、胸闷，对于典型的哮喘病人在运动后可诱发哮喘，这种情况我们称之为运动诱发的哮喘，运动可以诱发哮喘。这个小孩还没有喘息，他的表现是胸闷和咳嗽，他可能已经是有这种过敏的体质了，已经有了这些表现。我们讲咳嗽变异性的哮喘，这是要注意的。发展到一定的时候，他就会像一个典型的哮喘，会发生的。同时，他的病史里面，感冒以后经常会咳嗽一个多月，其实感冒刚才已经提到过，是一个病毒感染，病毒可以诱发哮喘的发作，这个小孩可能就是一个病毒感冒，时间很长，实际上他的支气管还是高度敏感的。在医院里面，这个小朋友如果要诊断的话，可以做支气管的激发试验，可以确诊是不是一个哮喘。虽然他的症状是不典型的，但是不典型的症状主要是咳嗽、胸闷，再加上支气管激发试验，如果是阳性的，那就是一个哮喘的患者。所以，他的治疗不用去打点滴，打点滴也没有用，用支气管的舒张剂，重的患者，可以用吸入的激素也可以联合治疗，很快这个症状就可以得到缓解。要预防运动诱发的哮喘，小孩在上体育课和跑步前，有两种药物可以预防的，一种是口服的抗白三烯的药物如顺尔宁，口服一片，对于小孩有5毫克的剂量、4毫克的剂量，如果是8岁的，就用5毫克的剂量。我们成人也有10毫克的，每次用一片药，或者是用气雾剂的β2受体激动剂，最简单的就是短效的，比如万托林，即沙丁胺醇，这种气雾剂的作用时间比较短，在上体育课之前15分钟或20分钟，先吸两下，然后再去跑步，就不会有这种症状了，所以有两种药物是可以预防的。

   主持人：除了患者提问，也有医生在网上进行提问。一位山西延安的医生问，林教授，哮喘联盟每年都办学习班，请问今年何时何地举办呢？我们准备报名参加了，怎么报名呢？
   林江涛：中国哮喘联盟每年会举办哮喘防治新进展的学习班，今年将在6月3日、4日、5日在安徽的黄山举办这样的学习班，目前报名的人数还是非常多的，欢迎延安当地的医生积极来报名。现在报名有几种方式，最简便的方式是登录中国哮喘联盟的网站，从网上报名。方便的话也可以到学习班的现场，当时注册，当时报名也可以。

   主持人：有一位医生请问殷教授，激素依赖和激素抵抗是不是一回事，如何界定呢？
   殷凯生：这是一个很专业的问题。我们说顾名思义，激素依赖，是指这个患者哮喘比较重，离不开口服激素，如果激素不用的话，就会发病，这是一种激素依赖，脱不掉了。另外一种是激素抵抗，是指口服激素，即全身激素的效果比较差，不敏感，就称为抵抗。这两种从学术上还有更加精确的定义，比如说每天用30-40毫克的强的松，用一个星期，肺功能的改善不超过20%等等，也有不同的界定方法。总的来讲，离不开激素，另外常规的激素效果比较差，往往需要大剂量的激素。它的依赖机制也不是完全很清楚，有些人跟遗传有关系，有些人跟激素受体有关系。激素依赖和不正确的应用口服激素有关系，因为本来不依赖，但是应该用吸入激素，应该用吸入激素加长效β2受体激动剂的联合治疗，他不用，他又有病就用了全身激素，或者就是挂水，挂地塞米松或者口服激素，时间长了，久而久之就依赖了。这里我还要提出来，有不少的病人用一些所谓的根治哮喘的办法验方，据我们所知道，这些三无的产品，99%都是含有口服激素的，这些激素的剂量不知道，这样的验方不贵而且用起来还有效，用得时间长了，就形成了激素依赖。我们要避免这种情况形成，形成以后，还可以想办法尽量把它脱掉，比如用比较大剂量的，而不是一般的剂量，在许可范围内最大剂量的吸入激素，同时给予联合长效β2受体激动剂，同时给予茶碱，或者再用抗单隆的IgE抗体，甚至包括其他的抗过敏药物，把非激素的药物尽量用，还有吸入的激素尽量用，在这种情况下，有的病人就可以把口服激素全部停掉，这就减去了。
   对激素抵抗这种患者，实际上不是完全抵抗，它的敏感性比较差，根据患者的需要，适当的在医生指导下加大激素剂量，也是有效的。我想强调一点，我们发现有些患者有吸烟，吸烟的人，他对吸入激素和口服激素的疗效都比较差，这部分人第一要戒烟，戒了烟这些人对激素就敏感了，依赖就会减少了。

   主持人：湖北张家界有一名医生请教周教授，听说单克隆抗体治疗哮喘有效？能否介绍一下哪些患者适合于用？我们国家有药吗？
   周新：现在国外有一种药物叫做抗IgE抗体的药，这个药在国外已经上市了，我们哮喘的指南上也已经有这个药的介绍。哪些患者要用呢？刚才讲到哮喘要通过吸入药物治疗，如果不能够达到很好的控制，最后一步就会使用这个药物。这个药也不是说每个人都有效，对于血清IgE抗体比较高的病人用了这种药物才有效。所以严格的讲，它是一个靶向治疗，只有一小部分的人群适合，这种药物是不能通过吸入给药进行治疗的。我们现在国家已经在研制这个药物，正在做药物临床试验，就是三期的临床研究正在做，我们单位现在也有一部分的患者入选了这一药物的试验研究，如果我们国产的，确实有疗效，安全性也好，当然价钱就很便宜。如果是进口药物，使用一个月的药物，大概要四五千块人民币，价钱就很高了，费用太贵了。在过两三年后，我们国家的国产药能够上市，对于一部分的哮喘患者来讲，应该还是很好的事情。

   主持人：周教授，对抗IgE单克隆抗体的治疗介绍得很清楚了。接下来有一位患者问，托人在北京买了峰流速仪，请问专家如何测定和判定结果。
   周新：峰流速仪是非常有效的哮喘患者病情的监测工具，可以帮助患者日常管理自己的病情，它相当于简易的肺功能，我们可以比作为高血压病人的血压计、糖尿病患者的血糖仪。具体的作用有几方面，一是监测患者的病情变化，二是帮助医生判断药物治疗后的反应；第三可以在达到哮喘控制以后指导医生对患者进行降级治疗。还有一点也很重要，预测哮喘的发展。正确的使用方法，一般要求患者每天早晚各测定一次，每次测定应在使用哮喘治疗药物之前来测量，一般要先后测量三次，把三次中最高值记录下来，把这些值连成线就可以看出来患者的峰流速结果是怎样的，了解其波动的情况和变化的情况。测的时候，有几点需要注意，第一，峰流速上有一个浮标，这个浮标一定要恢复到原点，也就是零点，然后先用力吸气，水平握住峰流速仪，然后快速地、最大力气进行呼气，这时候吹出来的值就是实际测量的峰流速的值。

   主持人：青海一名医生问，世界哮喘日可以做一些活动，我们这里条件有限，请专家介绍一下可以做哪些形式的活动呢？请殷教授回答。
   殷凯生：世界哮喘日已经搞了十几年了，为什么要重视世界哮喘日的活动呢？因为哮喘是一个呼吸道的慢性疾病，患者哮喘控制得好与坏，患者除了到门诊或者病房外，很大的时间是在家里面，所以患者对疾病能不能正确认识，能不能正确的去诊断和治疗，对疗效影响很大的。有世界哮喘日这样的平台，有几方面的工作可以做的。一是教育患者，像南京地区哮喘之家到现在已经搞了十四五年了，在世界哮喘日公布之前，我们已经在做这件事情。现在患者都反映得很好，我们事先通知很多患者来，来了以后有专家做科普讲座，我们的讲座深入浅出，很简短，但很生动，这样患者就听得懂，同时在我们科普大讲堂之后还有提问，鼓励患者提问题，互动气氛，中间还有一些小节目，比如变个魔术，跳个舞，唱个歌，把气氛搞活一点。另外就是医生和患者面对面的咨询，前面是统一的教育，下面具体每一个病人又有不同的情况，患者的病情怎么样，医生做一些具体的解释。在这个过程中，除了医生教育和患者教育以外，还要让公众引起重视。社会重视对哮喘防治也很重要，我们有一些企业的参加、媒体的参加，还引起政府对哮喘防治的重视，只要把这个事情作为重要的事情来做，我们会有很多的活动和工作可以做，而且有很多的效果。

   主持人：江苏扬州一位内科医生说，非常喜欢哮喘联盟的病历讨论栏目，使我们开阔眼界，增长了知识，这些病历能否编辑成册寄给我们呢？更希望有权威的专家在病历讨论中加以点评，请林教授介绍一下。
   林江涛：作为医生来讲，对哮喘联盟网站病历讨论栏目还是非常认可的，也是对我们的激励和鞭策。你提出了非常好的建议，今年哮喘联盟网站也开了编辑委员会的一个全体会议，刚才他提出来的，包括病历讨论，以后可以编辑成册，邮寄给注册的中国哮喘联盟网站的会员，另外，我们的病历讨论，特别提出来，希望我们的专家，有权威的专家在病历讨论结束后，给加以点评，这是我们需要今后改进的方面。今年希望在病历讨论之后，聘请一些专家在我们病历讨论之后写一些评语，这样对提高我们的临床水平是非常有帮助的。

   主持人：江苏柳州有一名患者请问周教授，我今年56岁了，喘息了30年，咳嗽、咳痰，多为褐色痰，经医生检查诊断为过敏性支气管肺曲霉菌病，……请问教授，有什么好的治疗方法吗？
   周新：这个病在临床上不是非常多的，但是它的表现是难治性的哮喘，容易误诊，很多哮喘越来越重，一直用到口服激素的，就是强的松，用了很大的剂量，这个哮喘病人还是没有得到很好的控制，查了半天，一查，跟真菌有关，真菌里面主要是一个曲霉菌，是真菌的一种，患者即有曲霉菌，又有哮喘，同时肺里面的支气管还有破坏，有支气管的扩张，这样的话，他实际上是有多种症状的病，严格意义来讲，哮喘只不过是一个表现，是对真菌的过敏，再加上有支气管扩张，血清里有曲霉菌的抗体，曲霉菌皮肤试验阳性等等，所以它比单纯的哮喘来讲，就更加难治和复杂。所以，现在像这种病的治疗，主要是两类药物，一个是控制哮喘，需要用平喘的药，同时需要用口服的强的松；因吸入的药物对这个病来讲控制不住。第二方面，目前来讲，要用抗真菌的药，可以以口服的抗真菌的药物为主。所以这个病的治疗，相对来讲，治疗的时间比较长，甚至要半年、一年，而且是不能够马上停药，希望这种病人到综合性医院的呼吸科诊断和治疗，千万不要到小医院门诊拿药，恐怕会误诊。先要诊断，明确诊断，然后再给他一个规范化的治疗，同时还要监测血清里的特异性的抗体，即IgE，这都是要检测的。

   主持人：山东一位患者请问殷教授，我哮喘多年了，曾经有两次较重的哮喘发作，住院进行了抢救，症状完全消失后已经停药了，目前正常生活，现在总是担心是否会加重，我平常怎样预防呢？
   殷凯生：这位网友提的问题对他来讲是很有必要的。为什么呢？按照最新哮喘防治指南里面，专门列出了有八九种可能导致哮喘愈后不好发生危险的情况当中，其中有一条就是近期有过哮喘发生住院或者抢救，这位网友要重视，本来哮喘的病情就容易复发，两次复发比较重，应该高度重视。另外一方面也不要担心，平时要有规范性的治疗，这种患者会作为重度的哮喘来判断，要给予中高剂量的吸入激素，再加上长效β2受体激动剂的联合治疗，有条件的，还要用抗感染药和白三烯调节剂等等综合治疗。平时要很好的控制，这样的话，他的风险才会减少，否则的话，出了院，什么药都不用了，再严重发作，威胁生命都是有可能的，所以应找当地的呼吸科专家或者哮喘专家进行长期随访，平时要给予积极的治疗，这样才能避免复发。

   主持人：安徽的一位患者请教殷教授，原来医生说我是哮喘，也按照哮喘治疗了，近两年来咳嗽、咳痰明显多了，也感到气短，活动后更加明显，有医生说我得了肺气肿，建议加用治疗肺气肿的治疗？请问专家可以吗？
   殷凯生：哮喘有一小部分的人，在治疗过程中，在疾病的发展过程中，支气管舒张的程度可以降低，治疗效果明显变差，这部分患者往往是一部分重的哮喘。还有一种情况，支气管哮喘的患者，也会发生其他一些致命的因素混合在里面，比如吸烟、反复的感染等，这样会导致气管的炎症、气管结构改变或破坏更加明显，这部分病人有一部分更容易出现支气管舒张结果的不可逆或者可逆程度更明显的降低。这部分患者在临床上会诊断支气管哮喘合并慢性阻塞性的肺疾病。这种是否合并有肺气肿，要通过肺功能的检查，更重要的还要通过X光检查，特别是高分辨CT的检查，看是否患有肺气肿。如果患有肺气肿，目前可以加用一些抗胆碱能的药物，特别是长效的抗胆碱的药物，作为联合治疗同时使用，可以维持患者肺功能的基本状况，延缓肺功能的下降，改善治疗的效果。

   主持人：海南一位患者请教殷教授，我过敏性鼻炎很多年了，这些年来感觉鼻炎的症状减轻了很多，每到春季前后，总感觉到胸闷咳嗽，过一段时间又会慢慢好转了，医生说我患了哮喘，并建议我吸入激素治疗，听说激素有很多的副作用，我现在只是感到胸闷，不治疗也能逐渐的缓解，是否可以先不治疗呢？
   殷凯生：按照我的经验，这位网友实际上是过敏体质，又有过敏鼻炎，又有过敏哮喘，哮喘并不一定都喘，有些人表现为发作性的胸闷，也是哮喘的表现，甚至有人光咳嗽不喘，也是哮喘。根据你讲的情况，也可以诊断为是哮喘。如果有条件可以做一些确诊性的试验，比如支气管激发试验、支气管舒张试验，或者做峰流速的变异率的测定，只要有一个是阳性的结果，结合你的症状就可以完全确定了。关键是诊断以后很要紧的是治疗问题，你还提到季节性的加重，你的过敏可能和季节的花粉有关系，可以进一步做过敏原皮试，刚才讲到IgE的测定，对了解过敏原也有帮助，最要紧的是对于哮喘要用吸入激素，吸入激素治疗仍然不好可以加上联合治疗，一开始就吸入激素治疗也是可以的，但是过敏性鼻炎也要同时治疗。同时治疗过敏性鼻炎和支气管哮喘，这样才能把这些症状很好的控制。

   主持人：宁夏一位患者请教周教授，我有过敏性哮喘，查过敏原是秋季花粉，每到秋季都会发作，而且很严重，怎样预防和减轻我的秋季过敏性哮喘呢？
   周新：过敏的患者，包括哮喘，或者过敏性鼻炎，如果对于某一个过敏原容易诱发疾病，预防措施的第一条就是避免接触。在这个环境里面，你不要去，比如说公园里面，因为是有花粉，是要过敏的。有些环节是避免不了，比如在马路上面，北方地区有一些树，秋天有一些花粉等情况，你避免不了怎么办呢？可以戴一个口罩，总的来讲要避免过敏原的接触，这是预防的重要措施。
    第二，你可以做一些诊断，刚才殷教授也讲到了，可以做一些过敏原的检查，看是不是对这个花粉的过敏，如果是单一的，假定说是能够做脱敏治疗，有些花粉可以做脱敏的治疗。这个病人应该以预防为主，然后去专科医院做皮试检查和诊断，接下来第三步是能不能做脱敏的治疗。总的一条，这个病人哮喘一定是要用药物治疗，能够很好的控制，如果一个患者临床控制得很好，他今天即使接触了少量的花粉，也不一定诱发哮喘。如果这个患者没有控制，还在发作哮喘，他稍微接触一点花粉，哮喘就更加严重了。所以，跟他的个体化的哮喘的基础也是密切相关的。所以，对这个患者来讲，预防和治疗同样是非常重要的。

   主持人：内蒙古一位医生说，临床中会遇到很多难治性的哮喘，请问殷教授，对难治性的哮喘有什么好的方法和药物？
   殷凯生：首先就这个观点，没有很多的难治性哮喘，刚才我讲了大概在5%左右，这个数量是不多的，为什么会觉得多呢？包括我们临床当中碰到的，有一些难治性哮喘患者经过最后的检查不是难治性的哮喘，表现为像难治性的哮喘，这样的疾病还有很多，还包括一些过敏性的血管炎，也表现为难治性哮喘。我们要做的第一件事情确定是不是哮喘，把不是哮喘的排除出去，才能诊断难治性哮喘。我们遇到难治性哮喘要找到它的原因，有些就是哮喘，为什么难治呢？因同时伴有胃食管反流，有些患者有过敏性鼻炎，还有的患者过敏原一直在接触，避免不了，这些原因都是造成难治的原因。所以第一要判断是否是哮喘。第二，是哮喘的话，难治的原因要尽量找一找。在这种前提下再考虑积极的药物治疗，药物治疗按照指南，除了我们按照原来的正规的哮喘药物治疗，把药用足的情况下，还是不行，口服一些激素，还包括使用抗IgE的单克隆抗体，这两个是指南上推荐的用于难治性哮喘的治疗药物，这是大家认可的。其他也有一些情况，比如有些地区药物没有的，也可以用其他的办法，比如说小剂量的免疫制剂，对难治性哮喘也有作用，包括大环内脂类的药物，最近还有一些关于通过对支气管的热疗，对难治性哮喘也有作用，这些方面办法还是有的，前提还需确定是不是哮喘？第二，哪些原因使得哮喘难治，把这些问题解决了以后，再加上药物治疗，多数患者还是可以控制的。

   主持人：我们访谈已经进行了一个小时了，很多网友有很多问题，很踊跃。我们就辛苦三位专家，再答二个问题。
    一位山西的医生请教林教授，临床上存在一定比例的难治性哮喘，我们国家也颁布了自己的关于难治性哮喘的指导性文件，但是临床上很多并不是真正的难治性哮喘，是否也应该规范医生对难治性哮喘的诊断呢？
   林江涛：刚才殷教授对这个问题进行了非常好的回答，难治性哮喘仅占哮喘很少的比例，大约5%左右，这部分哮喘患者按照目前一个标准的评估流程来进行评估，就像刚才这位网友所提到的，并不是所有的喘息都是支气管哮喘，也不是所有难以控制的哮喘都是难治性哮喘。这里面我想在评估上要注意几个方面的问题。第一，要看这个患者对治疗的顺从性好不好？对药物使用的方法是否掌握正确。第三，对药物治疗是否充分，是否采取了充分的治疗。在这样的基础上，还需要查找一些影响哮喘控制的因素，这些因素包括环境的因素，包括合并疾病的影响，刚才殷教授提到胃食管的反流、过敏性的鼻炎、鼻窦炎，甚至睡眠呼吸暂停、肥胖等等这些因素，都会影响到哮喘的控制。另外，评估这些影响因素以外，应该采取相应的措施处理，然后再评估它的治疗后的反应。如果存在这些因素，我们加以去除，可能会改善哮喘的控制。

   主持人：湖北的一位患者，请问殷教授，长期吸入激素是否也会有副作用？哮喘到底需要治疗多长时间？
   殷凯生：这位网友提了大家普遍关心的问题。对吸入激素的恐惧，这在临床上也是碰到比较多的。因为很多患者都觉得激素有很多副作用，吸入激素也像全身激素一样不安全，其实这是很不正确的观点。激素有两大类，我们讲的全身激素，包括挂水、口服，的确有很多副作用，而且副作用很严重。但是吸入激素跟它完全不同了，因为是局部起作用，每次用的量很少，几乎很少的吸收到血液里面，经过血液里面通过肝脏把它代谢很多，有些患者99%都代谢掉了，其实激素到血液的量很少的，副作用是很少，几乎没有。从这方面来讲，吸入激素是我们推荐的一线治疗手段，而全身激素是最后一步，在没有办法的时候再用全身激素，这两个激素是大不一样的。首先对吸入激素的安全性大家要放心。但是绝对没有副作用也是不可能的，副作用是很小的，特别是我们推荐的剂量范围内，几乎没有全身不良的反应。它的不良反应主要表现在局部，比如声音嘶哑，或者喉咙干、咽部痒，这是有可能的。每次用完以后，及时很好的漱口，可以避免。少部分人，也可以停药。对吸入激素的疗程，过去没有疗程，谁都不能回答，自从2006年以后，哮喘防治指南上面对吸入激素的疗程实际上已经给出一个疗程，大致的意思就是说，如果这个病人一开始比较重、使用联合治疗，在治疗三四个月以后病情很好，首先把联合治疗里的激素，可以减一半，到最后减到不需要使用LABA，只吸入激素，如果仍然很好吸入激素到最后减到每天吸入一次，这样的激素，再维持一年，如果一直不发病，可以考虑停药。总体来讲，大致算了一下，大概两三年有的患者可以把吸入激素完全停掉。停掉以后，多数人会很好，也有少数人由于吸入过敏原，也可能再发，然后再进行治疗。总的来讲吸入激素是安全的，但要长期的治疗。

   主持人：由于时间原因，在访谈结束之前，请三位教授对广大的网友、患者、医生最后讲几句话。
   林江涛：希望我们广大的患者更好地接受哮喘的规范化治疗，要坚持长期的药物治疗，祝愿每一位哮喘患者舒畅的呼吸，像正常人一样生活、工作学习，也希望我们的广大医生更好的接受我们哮喘诊治的最新观念，理论结合实际，更好地为哮喘患者服务。
   殷凯生：哮喘可防可治，规范治疗，健康呼吸。
   周新：哮喘的治疗是长期的，尤其要注重未来的风险，就像糖尿病、高血压的治疗一样，为什么要长期治疗？它的目的也是降低未来的风险，我们哮喘的风险是什么呢？是哮喘急性发作，严重的可以死亡。所以，哮喘要长期治疗。

   主持人：非常感谢三位专家精彩耐心的解答，同时也非常感谢网友的观看和提问，我们明年再见。
   
                                                                                                                    （苏楠 整理）