“我只需要万托林就够了。”——什么才是哮喘的规范治疗
2023/06/05
倪颖梦
上海交通大学医学院附属瑞金医院 呼吸与危重症医学科 200025
上海交通大学医学院附属瑞金医院 呼吸与危重症医学科 200025
今天和大家探讨的是一个由来已久的问题，过去也已经有过许多相关的科普。虽然随着近些年科普知识的普及，哮喘治疗的基石——吸入糖皮质激素已经逐渐被大家接受，但是临床上仍然有很多哮喘患者的治疗不规范。其中一部分是幼年起病的哮喘患者，这些患者的哮喘症状通常在青壮年时期有自行缓解，年龄增大后哮喘症状出现反复，但是这些患者由于较少就医，治疗观念陈旧过时。另一些哮喘患者，可能由于初次诊断时的宣教不到位，短效支气管舒张剂（比如万托林）起效迅速，患者的用药体验更明显，导致患者长期依赖短效支气管舒张剂，而忽略了吸入糖皮质激素的规范使用。门诊上常常遇到这些患者说，“医生，我只需要万托林就够了，您就给我多配几支。”门诊就诊时间匆忙，短时间内说服这些患者接受目前的治疗观念，存在一定的难度。因此，今天，我们旧事重提，再次科普一下哮喘的规范治疗，到底是不是真的只需要万托林。
什么才是哮喘的规范治疗
首先我们要了解支气管哮喘的治疗分为维持治疗药物和缓解治疗药物两大类。维持治疗药物包括吸入性糖皮质激素和长效支气管舒张剂，常用的吸入性糖皮质激素有布地奈德、氟替卡松，常用的长效支气管舒张剂有福莫特罗、沙美特罗、噻托溴铵、格隆溴铵。维持治疗药物常常为两种药物成分的组合，通常是一种吸入性糖皮质激素加上一种或者两种长效支气管舒张剂。缓解治疗药物是指短效支气管舒张剂，包括沙丁胺醇、异丙托溴铵，沙丁胺醇就是前文提到的万托林。
在了解了哮喘治疗的常用药物有哪些之后，我们来看一下，这些药物如何选择。根据目前的国际指南，GINA指南，医生会根据哮喘患者的临床症状、肺功能检查结果来给哮喘患者进行严重程度分级，之后根据分级的结果来给药。通常初次诊断的患者都会拿到一支同时包含一种吸入性糖皮质激素和一种长效支气管舒张剂的维持治疗药物，这支药物应该每天按时使用，初次治疗的周期一般是3个月，即使症状已经消失，也应用用满3个月的周期，3个月后需要患者再次就诊评估病情，调整用药；同时患者也会拿到一支缓解治疗药物，比如万托林，这支药物是按需使用的，比如突发的喘息加重或者咳嗽时可以临时用一下。需要强调的是，我们的目标是在应用维持治疗药物的情况下，不出现哮喘症状的反复，不需要使用缓解治疗药物。
只用万托林真的够了吗？
接下来，我们来说一说，患者所说的“只需要万托林就够了”到底对不对。在几十年前，还没有吸入糖皮质激素没有长效支气管舒张剂的年代，万托林是治疗哮喘的重要药物，作为一种短效支气管舒张剂，万托林可以在2分钟内使哮喘患者痉挛的支气管舒张开，具有起效快效果显著的特点。有患者说，用过万托林之后，呼吸特别通透，感觉能把所有的空气都吸进肺里，可见万托林确实有非常好的舒张支气管的作用。相比之下，维持治疗的药物因为是长效制剂，起效的时间长，效果也没有万托林那么明显，因此患者认为万托林效果更好也是可以理解的。那么，为什么有了万托林这样的药物之后，还会有维持治疗的药物出现呢？这是因为随着对哮喘病理生理的深入理解，我们发现哮喘的本质其实是气道的过敏性炎症，这种炎症导致了支气管的痉挛，虽然万托林能够迅速舒张支气管，但是对过敏性炎症没有一丝一毫的作用，也就是说万托林并没有从根本上治疗哮喘，只是单纯地短暂地改善了症状；随着过敏性炎症的加重支气管痉挛也愈发严重，最终万托林不再起效。有研究发现，单纯应用万托林治疗哮喘的结果是增加了哮喘患者的急性发作率；而每次急性发作都对患者的肺功能、生活质量以及经济负担都带来不可逆的负面影响；频繁的急性发作最终也导致死亡率的增加。可以说单用万托林来治疗，是饮鸩止渴了。
希望哮喘患者们通过今天的科普更好地理解哮喘的规范治疗，减少急性发作的风险，获得更好的生活质量。
瑞金医院哮喘专病门诊时间：周二、周三下午
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