破解慢性咳嗽的“过敏谜题”：变应性咳嗽的辨识之道与阶梯化治疗

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谢华
北部战区总医院 110016

    各位同道，在慢性咳嗽的门诊中，我们经常遇到这样一类患者：持续数月的刺激性干咳，肺功能正常，激发试验阴性，痰嗜酸也不高。排除了CVA和EB，UACS和GERC的证据也不充分，诊断似乎陷入僵局。这时，请不要忘记慢性咳嗽家族中的重要一员——变应性咳嗽。今天，我们就来系统梳理一下这个“熟悉又陌生”疾病的诊疗全流程。

    一、 认识AC：不仅是咳嗽，更是“气道过敏”的表现
    变应性咳嗽可视为一种局限于大气道的过敏性疾病。其核心特征可概括为：慢性的刺激性干咳 + 明确的特应质背景 + 对抗过敏/抗炎治疗反应良好。在中国，它约占慢性咳嗽病因的13.2%，是呼吸科门诊的常见病，常与过敏性鼻炎、湿疹等“并肩作战”。
其发病根植于Th2型炎症。与哮喘不同，这种炎症更“偏爱”咳嗽感受器丰富的大气道，导致咳嗽反射阈值显著降低（即咳嗽高敏）。因此，油烟、冷空气、尘螨等轻微刺激便能引发剧烈干咳。部分研究还提示，真菌定植或极轻微的气道收缩可能参与其中。

    二、 临床辨识：症状、检查与关键的“三步走”诊断路径
    1. 症状识别：
    咳：核心是阵发性、刺激性的干咳，持续>8周。
    痒：多数伴有明显的咽喉发痒或异物感，这是重要线索。
    诱因：接触过敏原（尘螨、花粉等）或刺激物（冷空气、油烟）后诱发或加重。
    背景：患者本人或家人常有过敏性鼻炎、湿疹等过敏史。
    2.鉴别诊断
    关键鉴别点：
    vs. CVA：核心区别在于气道高反应性（激发试验阳性）。
    vs. EB：核心区别在于痰嗜酸粒细胞比例（EB≥2.5%）。
    vs. UACS：更侧重于鼻部症状和鼻后滴流感。
    vs. GERC：与反流症状相关，需食管pH监测等手段确认。

    三、 治疗管理：阶梯化与个体化的艺术
    治疗目标是控制症状、减少复发。
    1. 基础与一线治疗：
    第二代抗组胺药（如氯雷他定、西替利嗪）：首选。需规律服用至少2周，有效亦是诊断佐证。
    吸入性糖皮质激素（ICS）： 单用抗组胺药效果不佳时，及早联合。需规律吸入4周评估。
    2. 二线与升级治疗：
    白三烯受体拮抗剂（如孟鲁司特）：尤其适合合并过敏性鼻炎者。
    短期口服激素：仅用于重症、其他治疗无效时，短期使用。
    过敏原特异性免疫治疗（AIT，如舌下含服）：对于尘螨等单一明确过敏原、药物控制不佳或追求长期疗效的患者，是一个重要的改变病程的选择。真实世界研究显示其长期获益。
    3. 不可或缺的非药物干预：
    环境控制：识别并回避过敏原（防螨、避花粉等）至关重要。
    患者教育与随访：解释疾病慢性、易复发的特性，建立随访评估疗效并调整方案。

    四、 预后与未来方向
    多数患者规范治疗后症状可控，但易在接触过敏原或感染后复发。
    未来，对咳嗽高敏感性机制的深挖、新型镇咳药（如P2X3受体拮抗剂）在非嗜酸粒细胞性咳嗽中的应用，以及生物制剂的潜力，都可能为AC的治疗打开新天地。

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