从疫区迷雾到治疗逆转：揭开口服乙胺嗪能“治愈”的肺炎之谜

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谢华
北部战区总医院 110016

    各位同仁，在鉴别诊断嗜酸性粒细胞肺病时，有一种疾病因其鲜明的地理标签和戏剧性的治疗反应而独树一帜：热带肺嗜酸性粒细胞增多症（TPE）。当一位来自南亚、有慢性咳嗽和喘息的患者，外周血嗜酸性粒细胞计数高达30×10⁹/L时，您会首先考虑什么？今天，我们就来深入剖析这个容易被忽略，但治疗又极具特异性的疾病。

    一、本质：一场由寄生虫引发的肺部“超敏风暴”
    TPE并非丝虫直接在肺部“打洞”，而是人体对丝虫感染产生的一种 “过度”的免疫反应。在易感个体中，循环中的微丝蚴被选择性地扣押在肺毛细血管，其抗原引发强烈的I型、Ⅲ型和Ⅳ型超敏反应复合体，导致以Th2通路为核心的嗜酸性粒细胞性肺炎。
     关键点：患者血液中通常查不到微丝蚴，这与淋巴丝虫病不同。TPE的本质是 “过敏”而非“直接感染”

    二、诊断拼图：四大关键要素
    诊断TPE需要像拼图一样，将以下几个关键碎片组合起来，其中流行病史是基石。
    1. 不可或缺的流行病史
    患者必须长期居住或曾旅居于丝虫病流行区（南亚、东南亚、非洲、南美洲等）。无此病史，诊断需极度谨慎。

    2. 典型的临床表现
    呼吸道症状：阵发性、夜间加重的咳嗽和喘息是核心，常对常规支气管扩张剂反应不佳。
    全身症状：低热、乏力、体重减轻。
    体征：肺部可闻及广泛哮鸣音或湿啰音。

    3. 极具特征的实验室检查
    显著的末梢血嗜酸性粒细胞增多：绝对计数常 > 3.0 × 10⁹/L**，甚至更高，这是最醒目的实验室警报。
    血清学支持：丝虫特异性IgG/IgE抗体滴度显著升高，总IgE水平常极度升高（1000 IU/mL）。
    微丝蚴血检阴性：重要鉴别点，区别于淋巴丝虫病。

    4. 影像学提示
    HRCT特征：双肺弥漫性小叶中心性结节、树芽征、磨玻璃影，常伴纵隔/肺门淋巴结肿大。慢性期可见纤维化。
    核心鉴别诊断：需与ABPA（有哮喘史、中央型支扩）、CEP（无疫区史、影像为外周性分布）、EGPA（多系统受累、ANCA可能阳性）等仔细鉴别。

    三、治疗的特异性：抗寄生虫而非单纯抗炎
    TPE的治疗逻辑与其他嗜酸粒细胞肺炎截然不同，病因治疗（抗丝虫）是核心和根本。
    1. 病因治疗——乙胺嗪（海群生）
    地位：特效药物，能杀灭微丝蚴和成虫。
    方案：通常6 mg/kg/天，分次口服，疗程12—21天。
    治疗反应是诊断的最终验证：有效者症状在1-3周内迅速改善，嗜酸性粒细胞计数在1个月内显著下降。这种戏剧性的反应本身就是重要的诊断依据。
    注意：治疗初期可能因大量寄生虫死亡引起 “治疗反应”（一过性症状加重），需提前告知患者。

    2. 辅助抗炎治疗——糖皮质激素
    定位：辅助治疗，并非首选或单用。
    适用情况：重症（如严重低氧血症）、乙胺嗪治疗初期反应过强、或复发/难治性病例。
    用法：与乙胺嗪联用或序贯使用，快速抑制过度炎症，保护肺功能。

    四、预后与挑战：可治愈，但需警惕纤维化
    总体预后良好：早期诊断并规范治疗（足疗程乙胺嗪）的患者可完全治愈，肺功能恢复。
    TPE的诊断，是地理流行病学、临床表现、极端实验室指标和对特异性治疗反应的综合判断。它提醒我们，面对一位嗜酸性粒细胞极度增高的肺炎患者，详细询问旅行史和居住史与询问症状同等重要。掌握其“杀虫为主、抗炎为辅”的治疗策略，能够为患者带来近乎治愈的转归。

References
[1] Mullerpattan JB, Udwadia ZF, Udwadia FE. Tropical pulmonary eosinophilia--a review. Indian J Med Res. 2013. 138(3): 295-302.
[2] Angirish B, Jankharia B, Sanghavi P. The role of HRCT in Tropical Pulmonary Eosinophilia. Eur J Radiol. 2020. 131: 109207.
[3] Vijayan VK. Tropical pulmonary eosinophilia: pathogenesis, diagnosis and management. Curr Opin Pulm Med. 2007. 13(5): 428-33.
[4] Ganga L, Sharma P, Tiwari S, Satoeya N, Jha R, Srivastava M. Immunophenotypic and Functional Characterization of Eosinophil and Migratory Dendritic Cell Subsets during Filarial Manifestation of Tropical Pulmonary Eosinophilia. ACS Infect Dis. 2023. 9(5): 1105-1122.
[5] Madan M, Gupta P, Mittal R, Chhabra SK. Tropical pulmonary eosinophilia: effect of addition of corticosteroids after failure of diethylcarbamazine therapy. Adv Respir Med. 2017. 85(1): 51-54.
[6] Katru SC, Balakrishnan AS, Munirathinam G, Hadadianpour A, Smith SA, Kalyanasundaram R. Identification and characterization of a novel nematode pan allergen (NPA) from Wuchereria bancrofti and their potential role in human filarial tropical pulmonary eosinophilia (TPE). PLoS Negl Trop Dis. 2024. 18(2): e0011972.
[7] Ong RK, Doyle RL. Tropical pulmonary eosinophilia. Chest. 1998. 113(6): 1673-9.
[8] 马宇雯, 廖永康, 张清玲. 嗜酸粒细胞增多相关性肺疾病的病因分类及诊断思路. 临床内科杂志. 2023. 40(08): 505-508.