慢性嗜酸性粒细胞性肺炎：当“肺部嗜酸风暴”转为持久战，如何精准布控？

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谢华
北部战区总医院 110016

    各位同道，在临床中，我们熟悉以急性呼吸衰竭为表现的急性嗜酸性粒细胞性肺炎（AEP），但它的“慢性兄弟”——慢性嗜酸性粒细胞性肺炎（CEP），则呈现出截然不同的病程与管理挑战。这是一种对激素反应极佳却极易复发的疾病，堪称呼吸科医生需要精细管理的“经典剧目”。今天，我们深入探讨CEP的诊疗核心与长期应对策略。

    一、本质：一场迁延的Th2免疫失衡
    CEP是一种特发性疾病，核心是异常的Th2型免疫反应在肺实质持续“点火”，导致嗜酸性粒细胞在肺泡和间质中大量、慢性浸润。与AEP的“暴风骤雨”不同，CEP更像一场“连绵阴雨”，症状常持续数周至数月。
    关键关联：与哮喘同根同源”。高达50%的CEP患者伴有哮喘（尤其是成人起病型），两者共享Th2炎症通路。CEP可视为炎症从气道向肺实质的“蔓延”或严重表现。此外，特应性体质是重要的发病背景。

    二、识别：临床画像与诊断“钥匙”
    临床画像：
    症状：亚急性/慢性起病（>2-4周），表现为进行性加重的干咳、呼吸困难，伴有显著的全身症状（发热、盗汗、体重减轻、乏力），易误诊为感染或肿瘤。
    关键体征：肺部听诊可闻及Velcro啰音（吸气末爆裂音），若合并哮喘可闻及哮鸣音。

    诊断“三把钥匙”：
    1.  外周血嗜酸性粒细胞显著升高：通常 > 1.0 × 10⁹/L，是强有力的实验室提示。
    2.  特征性影像学—— “肺水肿反转征”：HRCT上，双肺外周带或胸膜下分布的斑片状实变/磨玻璃影，而肺门区域相对清晰。此征象高度提示CEP，但非100%出现。
    3.  支气管肺泡灌洗（BAL）确诊：BAL液中嗜酸性粒细胞比例常 > 40%，是确诊的关键依据。在典型临床影像表现下，BAL可避免不必要的肺活检。

    核心诊断流程：对于有慢性呼吸道症状伴全身症状、血嗜酸粒细胞升高的患者，应行HRCT。若影像提示CEP，首选BAL以确诊并排除感染。诊断本质是排除性的，需鉴别EGPA（有全身多系统受累）、ABPA（有中央型支气管扩张）、药物/感染性肺炎等。

    三、治疗核心：与“复发”的长期博弈
    治疗原则明确：起始足量、缓慢减量、长期维持、个体化管理。

    1.  初始诱导缓解（效果卓著）：
    口服糖皮质激素（如泼尼松）是基石。起始剂量0.5-1 mg/kg/d（通常30-40mg/d），患者常在24-72小时内症状戏剧性改善。
    关键认知：症状迅速缓解不代表治愈，这只是抑制了炎症，异常的免疫“记忆”仍在。

    2.维持治疗与复发预防（管理难点）：
    缓慢减量至关重要：初始治疗2-4周后开始减量，后期应更慢（如每2-4周减2.5-5mg）。超过50%的患者在减量或停药后会复发。
    目标与疗程：目标是找到并长期维持能防止复发的最低有效剂量（常为泼尼松5-10mg/天或隔日给药）。总疗程常需6个月至数年，许多患者需要低剂量维持数年甚至无限期。

    3.  现代治疗新选择——靶向生物制剂：
    对于激素依赖、频繁复发或出现严重副作用的患者，抗IL-5/IL-5Rα单抗（如美泊利珠单抗、贝那利珠单抗）已成为变革性的二线选择。它们精准阻断嗜酸性粒细胞生成与活化，能有效维持缓解，助力激素减停。

    四、预后与康复：一场可完全控制的持久战
    总体预后良好：绝大多数患者经规范治疗可完全缓解，肺功能恢复，生活质量高。
    主要挑战是复发：通过个体化的长期管理（低剂量激素或生物制剂），复发可被有效控制。
    CEP的诊疗，考验的是临床医生在卓越初始疗效面前的远见—意识到其高复发风险，并为此制定精细的长期管理策略。从经典的激素阶梯减量，到新兴的靶向生物制剂，我们有了更多武器来实现疾病的长期稳定控制。

    在您的临床实践中，对于CEP的激素减量节奏有何经验？是否已有使用抗IL-5药物治疗CEP的案例？欢迎分享您的见解与挑战！

References
[1] Carbone RG, Puppo F, Mattar E, Roden AC, Hirani N. Acute and chronic eosinophilic pneumonia: an overview. Front Med (Lausanne). 2024. 11: 1355247.
[2] Crowe M, Robinson D, Sagar M, Chen L, Ghamande S. Chronic eosinophilic pneumonia: clinical perspectives. Ther Clin Risk Manag. 2019. 15: 397-403.
[3] Amoda O, Alexander E, Abowali H, Uwagbale E, Zaman M. Chronic Eosinophilic Pneumonia Masquerading as a Lung Mass. J Investig Med High Impact Case Rep. 2022. 10: 23247096211063337.
[4] Murillo AD, Castrillon AI, Serrano CD, Fernandez-Trujillo L. Monoclonal antibodies in idiopathic chronic eosinophilic pneumonia: a scoping review. BMC Pulm Med. 2024. 24(1): 74.
[5] Suzuki Y, Suda T. Eosinophilic pneumonia: A review of the previous literature, causes, diagnosis, and management. Allergol Int. 2019. 68(4): 413-419.