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反复咳嗽、气喘7年余,加重10天(2022年第十期,第四部分更新,最新)

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发表于 2022-10-4 11:15 |显示全部楼层
本帖最后由 wjh 于 2022-10-25 10:19 编辑

   病例编号: 2022.10

   本期坛主:西安国际医学中心医院呼吸内科 韩新鹏副主任医师 吴昌归主任医师
   病例提供:西安国际医学中心医院呼吸内科 韩新鹏副主任医师 吴昌归主任医师


病例摘要(第一部分)


   病例基本资料:
   一般情况:患者赵某,女性,71岁,退休。入院日期:2021年8月14日
   主诉:反复咳嗽、气喘7年余,加重10天
   现病史:患者于2014年始反复出现咳嗽,多为刺激性干咳,夜间为著,偶有咳痰,痰液呈白色泡沫性痰,伴气喘、胸闷,有夜间憋醒,可闻及“哨鸣音”,多于季节变化、受凉及闻及刺激性气味后发作,就诊于“空军军医大学第二附属医院”,诊断“支气管哮喘”,予“布地奈德福莫特罗粉吸入剂 160ug/4.5ug 1吸 吸入 2次/日”治疗,咳嗽、气喘症状较前减轻,但仍有间断发作。2017年因哮喘发作就诊于“空军军医大学第一附属医院”,调整为“布地奈德福莫特罗粉吸入剂 160ug/4.5ug 2吸 吸入 2次/日”,上述症状可缓解,未再发作。2年前上述症状再次发作,给予口服强的松20mg可控制症状。此后上述症状反复多次发作,平均每年住院治疗3次。10天前患者受凉后再次出现咳嗽、咳痰,痰为黄色粘痰,量多易咳出,无发热、盗汗、胸痛等不适,自行加用“布地奈德福莫特罗粉吸入剂 160ug/4.5ug 1吸/日”效不佳,5天前出现气短,活动耐力下降,平地行走50m即需停下来休息,有夜间憋醒,自行加用“孟鲁斯特钠片”,气短较前稍减轻,但未完全缓解,为求进一步诊治就诊于我院,以“支气管哮喘”收住我科。自发病以 来,病人精神状态一般,体力情况一般,食欲食量较差,睡眠情况一般,体重无明显变化,大便正常,尿量减少。
   既往史:对“青霉素、头孢类、阿奇霉素、茶碱类、土霉素、茶碱、牛奶”等多种药物、食物过敏;5年前行“肾透明细胞癌”手术(具体不详)。
   个人史:久居本地,无疫区、疫情、疫水接触史。
   婚育史:适龄结婚,配偶身体健康。
   家族史:否认家族性遗传病史,否认家族性肿瘤病史。
   入院查体:体温36.5℃,脉搏80次/分,呼吸22次/分,血压128/78mmHg。胸廓对称无畸形,胸骨无压痛,双侧呼吸动度对称一致,语颤对称一致,叩诊呈清音,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。腹平软,右侧腰背部可见一手术瘢痕。余查体阴性。
   辅助检查:
   血常规+超敏C反应蛋白:白细胞计数 5.39×10^9/L,中性粒细胞比率62.90%,嗜酸细胞比率 11.90%,中性粒细胞计数3.39×10^9/L,嗜酸细胞计数 0.64×10^9/L,超敏C反应蛋白0.67mg/L。
   免疫球蛋白E:免疫球蛋白E测定 1459.00IU/ml。
   痰液白细胞分类:嗜酸细胞比率 70.00%。
   电解质6项、心肌酶系列、肾功五项、肝功12项、血糖、凝血六项、传染病四项、降钙素原、尿粪常规未见异常。
   心脏超声:房间隔中央部菲薄;主动脉硬化;左室舒张功能减低,收缩功能正常;彩色血流示:房水平未见明显左向右分流;二尖瓣返流(少量);三尖瓣返流(少量)。
肺功能提示:中重度阻塞性肺通气功能障碍,RV、RV/TLC正常,肺弥散功能正常。舒张试验:FEV1提高 0.22升,改善为(22.8%)阳性。

   胸部CT


   问题:该患者近年来反复气喘发作,原因是什么?还需行哪些检查?


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发表于 2022-10-11 09:57 |显示全部楼层

RE: 反复咳嗽、气喘7年余,加重10天(2022年第十期,第二部分更新,最新)

本帖最后由 wjh 于 2022-10-11 09:59 编辑

病例摘要(第二部分)


   补充检查
   呼出的一氧化氮(FENO):


   病原学检查:真菌D-葡聚糖检测、半乳甘露聚糖、曲霉菌IgG抗体检测正常。
   痰培养及鉴定:正常菌群。
   免疫学指标:
   ANCA:c-ANCA 阴性 p-ANCA阴性PR3 阴性 MPO 阴性
   自身抗体系列:ANA:1:32,其余指标均阴性
   食入物变应原IgG筛查
   吸入物变应原IgE筛查未见异常。


   问题:根据现有患者症状特点及实验室检查,是否已经确诊,下一步诊疗方案是什么?

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发表于 2022-10-18 09:58 |显示全部楼层

RE: 反复咳嗽、气喘7年余,加重10天(2022年第十期,第三部分更新,最新)

本帖最后由 wjh 于 2022-10-18 10:05 编辑

病例摘要(第三部分)

   治疗方案:
         2021-08-14至2021-08-19    甲强龙 40mg
         2021-08-20 至2021-08-24   醋酸泼尼松片 20mg
         余舒张支气管等对症治疗后,8-24日好转出院。
         出院后:醋酸泼尼松片 20mg 1次/日(08-27减至10mg 1次/日)
              布地格福  2吸 1次/12小时
              孟鲁司特钠 10mg口服  1次/晚
   转归:1月后再次出现咳嗽、咳痰,痰为白色粘痰,量多不易咳出,伴胸闷、气短明显;故再次住院治疗。
   血常规+超敏C反应蛋白:白细胞计数 5.92×10^9/L,中性粒细胞比率90.60%,嗜酸细胞比率 0.80%,中性粒细胞计数5.36×10^9/L,淋巴细胞计数 0.45×10^9/L,超敏C反应蛋白0.62mg/L。   
   电解质:钾 3.71mmoL/L,钠 147.20mmoL/L,氯 107.90mmoL/L,钙 2.24mmoL/L。   
   心肌酶系列+超敏C反应蛋白:肌酸激酶 75.00U/L,肌酸激酶-MB同工酶 23.00U/L,乳酸脱氢酶 328.00U/L,α-羟丁酸脱氢酶261.00U/L,超敏C反应蛋白 8.90mg/L。
   NT-ProBNP:B型前脑尿钠肽检测 164.30pg/mL。
   心肌损伤三项:肌酸激酶-MB同工酶 1.95ng/mL,肌钙蛋白T 15.61pg/mL,肌红蛋白 29.07ng/mL。
   免疫球蛋白E:免疫球蛋白E测定 1234.00IU/ml。
   真菌D-葡聚糖检测、半乳甘露聚糖、曲霉菌IgG抗体检测正常。
   痰培养及鉴定:正常菌群。

    鼻窦CT


   最终诊断及治疗:难治性哮喘
   诊断依据:
       1.为使哮喘控制到轻至中度水平,该患者过去2年中超过50%的时间使用口服糖皮质激素。2.每天需要支气管扩张药,ICS+LABA+LAMA,同时间断使用白三烯拮抗剂(孟鲁斯特钠片)3.持续性气流阻塞。4.每年平均住院治疗3次。

   治疗方案:
   奥马珠单抗450mg,此后患者规律予奥马珠单抗治疗每2周1次,共治疗20次。
   布地格福  2吸 1次/12小时
   孟鲁司特钠 10mg口服  1次/晚

   预后:
   1月后气短症状明显好转,咳嗽、咳痰消失。
   3月后无明显胸闷、气短;停用孟鲁司特,布地格福调整为1吸、2次/日
    现患者一般情况良好,无特殊不适。

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发表于 2022-10-25 10:16 |显示全部楼层

RE: 反复咳嗽、气喘7年余,加重10天(2022年第十期,第四部分更新,最新)

本帖最后由 wjh 于 2022-10-25 10:18 编辑

病例摘要(第四部分)


    专家点评

   此病例经常规治疗症状控制不佳,长期使用全身糖皮质激素,但仍然不能有效控制症状,诊断为难治性哮喘。该患者同时无法耐受高剂量激素带来的副作用,根据病情及指南建议,给予抗lgE单抗奥马珠单抗治疗,在治疗近1年后,哮喘控制良好,肺功能及FeNO检查结果有所好转。因此,对于高IgE的重症或难治性哮喘患者,应用奥马珠单抗治应是一种重要的选择。

   抗IgE或奥马珠单抗用于治疗重症哮喘,具有改善气道炎症的作用。一项针对16例重症哮喘患者的研究发现,当FeNO和痰嗜酸性粒细胞的百分比被用作下气道炎症的指标时,鼻黏膜中CD20 B细胞、肥大细胞和嗜酸性粒细胞数量之间存在正相关。给予奥马珠单抗后有12例哮喘症状得到改善。而且奥马珠单抗给药前,FeNO和鼻腔组织中的嗜酸性粒细胞水平是哮喘治疗反应的预测因素。提示上、下气道炎症与奥马珠单抗治疗反应存在密切关联。

   临床如何评估奥马珠单抗治疗疗效呢?一项随机对照研究纳入50例成人过敏性重症哮喘患者,根据基线总IgE水平,将患者分为2组(组1:30-300IU/ml;组2:700-2000IU/ml),并按2:1随机接受奥马珠单抗或安慰剂治疗12-14周。结果显示,安慰剂组患者血清游离IgE水平在16周内保持平稳不变,而奥马珠单抗组不论IgE水平高低,首次给药后游离IgE水平2周内迅速下降,且在治疗期间维持低水平。从疗效上来看,奥马珠单抗治疗后4-8周可看到无论是症状评分、肺功能还是急救药物,这些疗效指标都得到改善,但临床证据显示这种改善在12-16周后达到稳定。对2项多中心、随机双盲对照III期研究进行汇总分析发现,只有61%的16周应答患者会在第4周应答,因此,奥马珠单抗治疗4个月左右评估更能准确反映疗效。

   奥马珠单治疗时长亦是临床关注的重要问题。一项中国真实世界研究,纳入2010年1月至2019年1月在台湾省台中荣民总医院124例重度过敏性哮喘患者,旨在探讨奥马珠单抗长期和短期治疗对重度过敏性哮喘(SAA)的影响。其中110例接受至少10个月(长期治疗组),14例患者在治疗4个月后停用奥马珠单抗(短期治疗组),两组患者随访12个月。患者的总体平均年龄为60.8±15.7岁,其中一半以上为男性(67/124,54.0%)且从未吸烟(82/124,66.1%)。根据哮喘控制测试(ACT)评分,总体患者和长期治疗组患者哮喘控制水平显著提高;另外与基线时相比,总体患者和长期治疗组患者在1年的随访期内OCS使用频率显著降低。所以,奥马珠单抗长期治疗较短期治疗哮喘控制更好、OCS使用更少。ERS 2020大会公布了一项长达12年研究,该研究纳入希腊4个地点的哮喘诊所接受奥马珠单抗治疗至少8年的患者45例。在治疗前、治疗第一年中的每6个月和之后的每年检查并记录患者肺功能、哮喘控制(ACT),结果显示奥马珠单抗治疗12年,哮喘症状控制持续稳定,自第二年起急性发作率持续趋于零。

   近年来,FeNO被认为是生物治疗(单克隆抗体)有效性的预测因子。研究发现,FeNO能够识别奥马珠单抗治疗的反应性。GINA指南还证实,FeNO≥20ppb,与血液嗜酸性粒细胞≥260/ul、过敏原驱动症状和儿童哮喘发作相关,预测抗lgE生物治疗的良好反应。随后亦有一些研究支持FeNO作为奥马珠单抗疗效的良好预测因子,但现实世界中FENO对奥马珠单抗的预测作用仍值得进一步探讨。

   总之,难治性(重度)哮喘是临床的热点和难点问题,其发生机制复杂,对药物的治疗反应较差,治疗十分困难。由于哮喘的异质性,增加了哮喘治疗的难度,对于不同表型的哮喘,需要用不同的治疗强度和不同的治疗策略,以改善重度哮喘的控制率。本病例为抗过敏治疗的成功案例,奥马珠单抗显著降低了重度哮喘发作率,改善了生活质量,值得临床重视。

参考文献
1.MakotoK, et al.,J Asthma. 2020;57(1):71-78.
2.ZielenS, et al. Int Arch Allergy Immunol. 2013;160(1):102-10.
3.BusseW, et al. J Allergy Clin Immunol 2001;108:184-90
4.Li J,et al.Allergy Asthma Immunol Res. 2016;8(4):319-28.         
5.SlavinRG, et al. J Allergy Clin Immunol. 2009; 123(1): 107-113.
6.HuangWC, et al.J Clin Med.2021;10(4).
7.Andriana Papaioannou, et al. ERS 2020. PA2226

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