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反复胸闷、气促6年余,加重5天(2022年第四期,第四部分更新,最新)

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发表于 2022-4-6 11:08 |显示全部楼层
本帖最后由 wjh 于 2022-4-27 10:14 编辑

   病例编号:2022 04

   本期坛主:南方医科大学南方医院呼吸与危重症医学科
        龚钊乾 医师 赵文驱 医师 赵海金 主任医师 佟万成 主任医师
   病例提供:南方医科大学南方医院呼吸与危重症医学科
        龚钊乾 医师 赵文驱 医师 赵海金 主任医师 佟万成 主任医师


病例摘要(第一部分)


   病例基本资料
   一般情况:患者黄某,男性,74岁。入院日期:2021-12-26。
   主诉:反复胸闷、气促6年余,加重5天。
   现病史患者诉自2015年开始出现胸闷、气促,活动后症状明显,休息后可缓解;无畏寒、发热,无咳嗽、咳痰,无胸痛,无咯血症状,当时未予重视及处理。2017-7至我院就诊,肺功能示“极重度混合性通气功能障碍,舒张试验阴性”,诊断为“慢性阻塞性肺疾病”,规律吸入ICS+LABA+LAMA平喘等治疗。用药后患者症状有所控制。但期间多次因“受凉”后胸闷、气促症状加重,严重时不能活动,伴发热、咳嗽、咳痰,为少量白色粘液痰,予低流量吸氧、解痉平喘、抗感染等对症处理后症状缓解。2020-10至今,患者未规律复诊及用药。5天前患者上述症状加重,平地行走约50m即可出现胸闷、气促,自行吸入“ICS+LABA+LAMA”后症状稍缓解。同时伴有干咳、发热,夜间咳嗽症状显著,影响睡眠,间有发热,多表现为午后低热,且体温可自行降至正常。现患者为进一步诊疗至我院,门诊拟“慢性阻塞性肺病伴有急性加重(AECOPD)”收入我科。自发病以来,病人精神状态一般,体力情况很差,食欲食量一般,睡眠情况较差,体重无明显变化,大便正常,小便正常。
   既往史:否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。无痢疾、疟疾、病毒性肝炎及结核等传染病史。预防接种史不详。无手术史、外伤史以及输血史,无药物以及食物过敏史。
   个人史生于广东省广州市,久居本地,无疫区、疫情、疫水接触史,营养中等,正力型发育,有吸烟史50年,20-60支/天,戒烟6年,无饮酒史。
   婚育史适龄结婚,配偶身体健康,育有3子,均体健。
   家族史否认家族性遗传病史,否认家族性肿瘤病史。
   入院查体:体温:36.5℃,脉搏:109次/分,呼吸:22次/分,血压:135/78mmHg。桶状胸,胸骨无压痛。呼吸运动未见异常,肋间隙增宽,语颤未见异常。叩诊过清音,呼吸急促,双肺呼吸音弱,双下肺可闻及干湿罗音,无胸膜摩擦音。心率109次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。双下肢未见水肿。
   辅助检查:既往我院肺功能示:极重度混合性通气功能障碍,舒张试验阴性。


   讨论:患者目前初步诊断是什么?需要进一步完善哪些检查?治疗方案?

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发表于 2022-4-13 14:38 |显示全部楼层

RE: 反复胸闷、气促6年余,加重5天(2022年第四期,第二部分更新,最新)

本帖最后由 wjh 于 2022-4-13 14:42 编辑

病例摘要(第二部分)


   患者初步诊断:1.慢性阻塞性肺病伴有急性加重;2.肺部感染。
   入科后继续完善相关检验检查:
   入科血气分析(未吸氧):pH 7.46,PaO2 60mmHg,PaCO238mmHg,HCO3- 27.7mmol/L,Lac 1.4mmol/L,IO 286mmHg;
   血常规:WBC 11.08×109/L,NEU 9.66×109/L,EOS 0.02×109/L,NEU% 87.2%,EOS% 0.2%,LYM 0.52×109/L,LYM% 4.7%,HGB 108g/L,PLT 431×109/L;
   感染指标:CRP 57.41mg/L,ProCT 0.247ng/ml,ESR 82mm/1h;T-IgE 91.50kUA/L;
   心肌酶谱:LDH 226U/L,HBDH 187U/L,CK 140U/L,CK_MB 25U/L;Pro-BNP 246.80pg/mL,hsTNT 0.012ng/ml;
   肝功能:ALT 25U/L,AST 23U/L,ALB31.9g/L;
   肾功能:CR 74μmol/L,肾小球滤过率(CKD-EPI公式) 86.38ml/min;
   电解质:K 4.15mmol/L,Na 138mmol/L,Ca 2.16mmol/L;
   凝血功能:TT 16.7秒,PT 13.5秒,PT-INR1.19,APTT 34.5秒,Fbg C 6.57g/L,D-Dimer 0.81μg/mL FEU;
   二便常规、术前四项、痰涂片+培养未见明显异常。
   胸片:1、两肺慢性支气管炎伴感染、肺气肿,考虑合并支气管扩张;2、左肺上叶团片影,占位性病变待排,建议CT检查;3、两侧胸膜肥厚;4、主动脉硬化;5、胸椎退行性变。
   心电图:1、窦性心律;2、偶发房性早搏。
   经胸心脏彩色多普勒超声:1、三尖瓣反流(中度);2、肺动脉瓣、二尖瓣反流(轻度);3、肺动脉压升高。
   腹部彩超:1、肝内多发囊性病变;2、胆、脾、胰未见明显异常。
   泌尿系彩超:1、双肾多发囊性病变;2、前列腺增大伴钙化。
   治疗方案:结合患者病史、症状、体征以及辅助检查,目前诊断慢性阻塞性肺疾病伴急性发作、肺部感染,肺源性心脏病,治疗上拉氧头孢抗感染、布地格福吸入气雾剂(160ug/7.2ug/4.8ug)2揿/次 2/日、雾化、低流量吸氧等治疗。
     
   经上述治疗后,患者胸闷及气促症状未见明显缓解。考虑患者以胸闷气促为主要症状,入院凝血功能示血液呈高凝状态,查D-二聚体偏高,血气分析示氧分压以及氧合在下降,提示I型呼衰,心脏彩超提示肺动脉压升高,经抗感染治疗症状无明显缓解。

   讨论:患者需要进一步完善哪些检查?治疗方案如何调整?
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发表于 2022-4-20 15:07 |显示全部楼层

RE: 反复胸闷、气促6年余,加重5天(2022年第四期,第三部分更新,最新)

本帖最后由 wjh 于 2022-4-20 15:14 编辑

病例摘要(第三部分)


  进一步完善相关检验检查:
   2021-12-29 CT肺动脉三维增强扫描:1.肺动脉CTA示右肺中叶及双肺下叶肺动脉分支多发充盈缺损,考虑肺动脉栓塞;2.左肺上叶新见大片状高密度斑片影及索条影,部分实变,考虑炎性改变,建议治疗后复查;双肺其他部位散在炎症,较前稍增多;双侧胸膜增厚、粘连;3.右肺多个结节影,较前未见明显变化,多考虑为炎性病变,考虑结核可能,建议随访;4.肺气肿;双肺肺大泡;大致同前;气管腔内低密度影,考虑痰栓;5.纵隔内多发淋巴结,部分较前增大;右肺门区多发淋巴结钙化;少量心包积液,较前增多;6.肝脏、双肾多发囊肿,同前;7.主动脉硬化;胸椎退行性变;8.左侧肩背部皮下占位病变,考虑脂肪瘤。
   根据CTPA结果,患者考虑肺动脉栓塞(低危)诊断明确,于2021-12-29开始予那屈肝素钙(0.4ml q12h)抗凝治疗。其余继续上述治疗;此外胸部CT可见左上肺大片状斑片影及条索影,不排除结核的可能,多次送检痰抗酸杆菌涂片检查(均阴性)。经上述治疗后患者症状逐渐好转,肺部听诊湿罗音较前好转,血象和感染指标下降,血气分析示氧分压以及氧合指数好转,复查胸片示肺部炎症较前明显吸收,最后病情好转且稳定后予带药出院,出院后继续予那屈肝素钙(0.4ml q12h)抗凝、布地格福吸入气雾剂(160ug/7.2ug/4.8ug)2揿/次 2/日吸入等对症支持治疗。

   治疗前后血象和感染指标对比图:



    治疗前后凝血和D-二聚体对比图:


   治疗前后胸片对比图:


   调整治疗前胸部CT图:(2021-12-29)


   调整治疗前胸部CTPA图:(2021-12-29)



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发表于 2022-4-27 10:11 |显示全部楼层

RE: 反复胸闷、气促6年余,加重5天(2022年第四期,第四部分更新,最新)

本帖最后由 wjh 于 2022-4-27 10:27 编辑

病例摘要(第四部分)

    总结和点评

   该患者为老年男性,以反复胸闷、呼吸困难为主要临床表现,符合慢阻肺基本特征;本次入院时呼吸急促,双肺可闻及干湿罗音,入院查血象和感染指标偏高,考虑AECOPD,在相应治疗后症状无明显缓解的情况下,再结合D-二聚体偏高,CTPA示右肺中叶及双肺下叶肺动脉分支多发充盈缺损,综上最后诊断AECOPD合并肺栓塞,予拉氧头孢抗感染、那屈肝素钙(0.4ml q12h)抗凝、布地格福吸入气雾剂吸入、氧疗等治疗,症状好转出院。

   PE是指来自身体其他部位的物质(如血栓、肿瘤、空气或脂肪)阻塞肺动脉或其某条分支所导致的疾病。研究显示,PE是COPD合并静脉血栓栓塞症中最常见的类型之一,AECOPD约3.3%29.1%合并PE,且住院患者和分期较高的患病率较高[1,2]。另外的研究表明,COPD既是PE的独立危险因素(OR29)[3],也是PE预后不良的重要原因,并增加了PE的发生率和死亡率;反之PE也是COPD预后不良的独立危险因素,导致 AECOPD 的住院时间延长和死亡率增加[4,5]

   PE起病特征多种多样,轻则无症状,重则休克或猝死[6-9]。最常见的主诉症状是呼吸困难,其次是胸痛和咳嗽。其中,一项研究还表明[2,7],肺栓塞的常见体征包括:呼吸过速(54%),小腿或大腿肿胀、发红、水肿、压痛、可触及条索状物(47%),心动过速(24%),啰音(18%),呼吸音减低(17%),第二心音的肺动脉瓣部分亢进(15%),颈静脉充盈(14%),发热、类似肺炎(3%)。然而PE临床表现缺乏特异性,有COPD基础疾病时更需要重视并注意鉴别。

   本例AECOPD合并肺部感染诊断明确,临床在积极抗感染治疗后症状未见明显好转需考虑其它合并症问题。临床上常用Wells 评分和修正 Geneva 评分作为PE风险评估方式,且适用于AECOPD合并 PE风险的评估。本例患者老年男性,有COPD病史,长期活动受限以及使用吸入性ICS,并存在缺氧表现,心率快,为肺栓塞中度可能性患者。

   D-二聚体是血栓形成以及肺栓塞的一个非常敏感的指标,单纯D-二聚体升高不足以诊断PE,但D-二聚体正常可用于在PE概率低或中等的患者中排除PE。存在PE危险因素,未排除PE时,D-二聚体有极高的指导价值,当其≥500ng/mL,应完善CTPA[10,11]。此外,一项针对住院患者的研究报道[12],针对肺栓塞的“Wells标准”的敏感性和特异性分别为72%和62%;加入D-二聚体后,敏感性提高至99%,特异性降低至11%。研究显示,血浆D-二聚体对AECOPD合并PE诊断敏感性、特异度和阴性预测值分别为88.9%、42.5%、94%,即其阴性预测价值更有意义[1,2,13]。因此,AECOPD可疑合并PE,需及时完善血浆D-二聚体检测,若其不高则可初步排除PE的可能;若偏高需警惕PE可能,需进一步排查。

   总之,AECOPD合并肺栓塞临床常见,但临床表现往往并典型,在经积极抗感染,平喘等治疗后病情未见明显好转,需高度警惕合并肺栓塞可能。建议把D-二聚体作为AECOPD常规检查,若明显增高,需考虑到PE风险,适时行CTPA进一步明确或排除诊断。

参考文献
[1]Pourmand A,Robinson H,Amirshahi MM,et al. Pulmonaryembolism among patients with acute exacerbation ofchronic obstructive pulmonary disease: implications for emergency medicine[J]. J Emerg Med,2018,55(3):339-346.
[2]Cao YQ,Dong LX,Cao J. Pulmonary embolism inpatients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease[J].Chin Med J,2018,131:1732-1737.
[3]Chen WJ,Lin CC,Lin CY,et al.Pulmonary embolism in chronic obstructive pulmonary disease:a population-basedcohort study[J].COPD,2014,11(4):438-443.
[4]Aleva FE,Voets LWLM,Simons SO,et al. Prevalence and localization of pulmonary embolism inunexplained acute exacerbations of COPD: a systematic review and meta-analysis[J].Chest,2017,151(3):544-554.
[5]Hassen MF,Tilouche N,Jaoued O,etal. Incidence and impact of pulmonary embolism during severe COPD exacerbation[J]. RespirCare,2019,64(12):1531-1536.
[6].PIOPED Investigators. Value of theventilation/perfusion scan in acute pulmonary embolism. Results of theprospective investigation of pulmonary embolism diagnosis (PIOPED). JAMA 1990;263:2753.
[7].Stein PD, Terrin ML, Hales CA, et al. Clinical,laboratory, roentgenographic, and electrocardiographic findings in patientswith acute pulmonary embolism and no pre-existing cardiac or pulmonary disease.Chest 1991; 100:598.
[8].Stein PD, Saltzman HA, Weg JG. Clinicalcharacteristics of patients with acute pulmonary embolism. Am J Cardiol 1991;68:1723.
[9].Stein PD, Beemath A, Matta F, et al. Clinicalcharacteristics of patients with acute pulmonary embolism: data from PIOPED II.Am J Med 2007; 120:871.
[10].Stein PD, Hull RD, Patel KC, et al. D-dimer for theexclusion of acute venous thrombosis and pulmonary embolism: a systematicreview. Ann Intern Med 2004; 140:589.
[11].Geersing GJ, Janssen KJ, Oudega R, et al. Excludingvenous thromboembolism using point of care D-dimer tests in outpatients: adiagnostic meta-analysis. BMJ 2009; 339:b2990.
[12].Bass AR, Fields KG, Goto R, et al. Clinical DecisionRules for Pulmonary Embolism in Hospitalized Patients: A Systematic LiteratureReview and Meta-analysis. Thromb Haemost 2017; 117:2176.
[13]中华医学会呼吸病学分会.肺血管病学组肺血栓栓塞症诊治与预防指南[J].中华医学杂志,2018,98(14):1060-1087.

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