反复高热7天（2021年第四期，第四部分更新，最新）

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   病例编号：2021 04

   本期坛主：山东第一医科大学附属省立医院 王丽娜 研究生 刘毅 主任医师 姜淑娟 主任医师

   病例提供：山东第一医科大学附属省立医院 王丽娜 研究生 刘毅 主任医师 姜淑娟 主任医师

病例摘要（第一部分）

   基本资料

   一般情况：患者男性，27岁，汉族，山东省济南市人，企业管理人员，未婚。

   主诉：因“反复高热7天”于2019-02-06入院。

   现病史：患者7天前受凉后出现发热，伴寒战，无头痛、头晕，咳嗽、咳痰，流涕，无恶心、呕吐等不适。未测体温，自行口服“感康”治疗，症状无缓解，并出现头晕、头痛症状。

6天前至社区医院就诊，测体温39.8℃，给予利巴韦林、替硝唑等输液治疗，体温降至37.5 ℃ 。

3天前患者再次出现发热，体温最高达40 ℃ ，伴全身酸痛。就诊于济南某医院，查胸片示支气管炎表现（见“辅助检查”）。血常规：白细胞8.7×109/L，中性细胞比率87.8%，CRP：17.95mg/L。给予“奥司他韦、莲花清瘟、布洛芬治疗”症状未见明显好转。

   2天前患者再次发热，体温达39.4℃，伴胸闷、憋喘，胸痛。给予“奥司他韦、左氧氟沙星、地塞米松、奥美拉唑”等药物治疗，症状缓解不明显。下午体温40.3 ℃ ，伴腰部酸痛，双下肢无力，于我院急诊就诊。查血常规：白细胞10.06×109/L，中性粒细胞百分比82.4%，中性粒细胞绝对值8.29×109/L，SAA>320mg/L。给予“帕拉米韦、莲花清瘟、赖氨匹林”治疗，症状稍有缓解。

   1天前患者再次发热，体温达40 ℃。继续给予给予“帕拉米韦、莲花清瘟、赖氨匹林”治疗，症状无缓解。我院急诊就诊，胸部CT：左肺下叶炎症伴左侧胸腔少量积液。血沉：41mm/h，PCT：0.40ng/ml，CRP：121.01mg/L。血常规：白细胞9.85×109/L，中性粒细胞百分比91.6%。

   既往史自：述20年前因口服“肠毒清”过敏，患过敏性紫癜住院治疗。其它无特殊。

   个人史：吸烟史8年，20支/3天，社交场合饮酒，少量。其它无特殊。

   体格检查：

   T39.5℃， P126次/分， R23 次/分， Bp 143 /81mmHg。

   青年男性，发育正常，营养可，自主体位，精神可，查体合作。口唇无紫绀，咽部粘膜无充血，扁桃体无肥大，气管居中。胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音增粗，左下肺闻及湿啰音。未闻及明显哮鸣音及胸膜摩擦音。心、腹、神经系统等查体均无异常。

   辅助检查：

   2019-02-03 胸部DR片：

    2019-02-06胸部CT：

   胸部CT报告：左肺下叶炎症伴左侧少量胸腔积液，建议治疗后复查。

   讨论：

   1、患者初步诊断考虑为？

   2、诊断依据为？

   3、下一步还需完善哪些检查？

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病例摘要（第二部分）

   进一步检查及初始治疗

   2、其它常规化验

   ①血常规：

   ②肝功：

   3、支气管镜检查（2019-02-12）

    ①镜下所见：

   讨论：

   1.结合以上辅助检查，考虑诊断为？

   2.治疗方案为？

   3.还需完善哪些辅助检查？

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病例摘要（第三部分）

   最终诊断及治疗

   进一步完善病原体检测：

   ①宏基因检测（mNGS）（肺泡灌洗液）

   检出病毒（属/种）：腺病毒属/人类腺病毒B型

   ②呼吸道感染相关病原体核酸检测（咽拭子）

   讨论：

   1、目前考虑诊断为？

   2、应如何调整治疗方案？

   1、诊断：肺部感染（腺病毒肺炎）

   2、调整治疗方案：

   2019-02-14停用美罗培南、利奈唑胺。更改方案如下：

   更昔洛韦0.25 静脉滴注q12h+头孢哌酮舒巴坦 3g q12h+甲强龙40mg qd。

   3、治疗效果

   ①患者体温逐步下降并平稳：

   ②胸部CT（2019-02-23）：

   ③2019-02-26好转出院。出院带药：莫西沙星0.4g po qd。

   ④后期随访：患者病情平稳，定期门诊复诊。

   胸部CT（2019-03-19）：

         
         

   胸部CT（2019-04-30）：

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病例摘要（第四部分）

   总结和点评

   本病例为年青男性，以发热、肺部炎症为主要表现，未诉明显咳嗽，咳痰，最后经宏基因检测（mNGS）技术及咽试子核酸确定为病腺病毒属/人类腺病毒B型，经抗病毒等治疗后好转。

   腺病毒肺炎占成人呼吸道感染的1～7%1，近年来，免疫功能正常的成年人发病率逐渐增高，尤其是在军营、学校和医院等人群聚集场所。此例患者为散发病例，临床上需提高警惕。高热和刺激性干咳是腺病毒肺炎最重要的临床表现。高热持续2～3d以上，特别是体温逐日增高，甚至出现超高热、稽留热、寒战、低体温者，提示中毒症状严重2。另外，腺病毒肺炎还常表现为咽痛及肺外表现，比如全身不适、乏力、纳差、头痛、肌肉关节酸痛、腹痛、腹泻等。

   腺病毒肺炎的影像学缺乏特异性。肺内斑片影和磨玻璃密度影是轻症腺病毒肺炎最常见的CT征象。随着病情加重，腺病毒肺炎多呈团簇状或类圆形实变且呈明显的向心分布。两肺均可受累，下叶居多，呈小叶性或肺段性分布，肺炎以单侧多见3。此例患者高热起病，随着病情发展出现全身酸痛、胸痛及憋喘症状；影像学也从左下肺向心性实变发展为双肺炎症；发病过程与文献相符合。

   病毒分离是诊断腺病毒的金标准。临床疑诊CAP者，应及时行病原学检测；此病例也提示我们，对于CAP初始经验治疗失败者，应多角度积极寻找致病病原体。支气管镜、肺泡灌洗液及mNGS在初始治疗失败CAP患者中发挥着越来越重要的作用4。

   一旦明确诊断，除对症治疗外，应尽早开始抗病毒治疗。利巴韦林、更昔洛韦和西多福韦等药物在体外具有强弱不等的抗腺病毒活性，可能对治疗有效。指南推荐腺病毒肺炎首选西多福韦5。此患者在发病初期应用利巴韦林治疗曾一度体温降低。但后来再出现进展。确诊后经更昔洛韦和糖皮质激素治疗，症状逐渐控制平稳，最终好转出院，但抗病毒及激素使用的时程，目前尚存在争议。有研究报道，病毒性肺炎最佳抗病毒治疗时间是症状出现的48 h内，如此可以有效抑制病毒复制，减轻炎性反应6。国外Torres等认为在重症肺炎初始高炎性反应期间应用糖皮质激素可提高治疗成功率7。国内一项纳入200例重症腺病毒肺炎患儿的回顾性研究报道，应用甲泼尼龙琥珀酸钠2～4 mg·kg-1·d-1，疗程3～7d，可显著减轻患儿症状、缩短病程8。

   总之，非免疫缺陷成人腺病毒肺炎易发生于中青年男性，临床特点没有特异性，影像学表现与细菌性肺炎类似。早期识别并明确人腺病毒感染对于限制疾病传播具有重要意义。对于中青年男性，在冬春季节出现类似流感的症状，影像学表现类似细菌性肺炎，但细菌培养阴性、抗生素治疗无效的CAP 患者需警惕人腺病毒感染，应结合病原学检查，争取实现早识别、早诊断、早治疗，防治并发症，降低病死率。

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参考文献：

1. Lynch J P , Fishbein M, Echavarria M . Adenovirus[J]. Seminarsin Respiratory & Critical Care Medicine, 2011, 32(4):494-511.

2. Ryan M , Gray G C , Smith B , et al. Large Epidemic ofRespiratory Illness Due to Adenovirus Types 7 and 3 in Healthy Young Adults[J].Clinical Infectious Diseases, 2002, 34(5):577-582.

3. Ji, Young, Park, et al. Clinical Features and Courses of AdenovirusPneumonia in Healthy Young Adults during an Outbreak among Korean MilitaryPersonnel[J]. PLOS ONE, 2017, 12(1).

4. Chen X , Ding S , Lei C , et al. Blood and BronchoalveolarLavage Fluid Metagenomic Next-Generation Sequencing in Pneumonia[J]. TheCanadian journal of infectious diseases & medical microbiology = Journal canadiendes maladies infectieuses et de la microbiologie medicale / AMMI Canada, 2020,2020(4):1-9.

5. 中华医学会呼吸病学分会.中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版). 中华结核和呼吸杂志.2016年4月第39卷第4期.

6. 林秀慧,张根生,崔巍.病毒性肺炎的诊治进展[J].中国现代医生,2017,55(05):163-168.

7. Antoni, Torres, Oriol, et al. Effect of Corticosteroids onTreatment Failure Among Hospitalized Patients With Severe Community-AcquiredPneumonia and High Inflammatory Response[J]. JAMA, 2015, 313(7):677.

8.刘新锋,李丹丹,李攀,郎艳美,马铮,王莎,石艳玺.糖皮质激素治疗儿童重症腺病毒肺炎的疗效观察[J].河北医药,2021,43(10):1548-1550.