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间断发热伴咳嗽、咳痰、气喘1月余(2020年第四期,第四部分更新,最新)

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发表于 2020-8-5 15:13 |显示全部楼层
本帖最后由 wjh 于 2020-8-26 10:54 编辑

   病例编号:2020 04

   本期坛主:南京医科大学第一附属医院(江苏省人民医院)呼吸与危重症医学科
         王正霞(在读博士)吉宁飞 主任医师黄茂主任医师 教授
   病例提供:南京医科大学第一附属医院(江苏省人民医院)呼吸与危重症医学科
         吉宁飞 主任医师黄茂 主任医师 教授 吴超杰 住院医师


病历摘要(第一部分)


   基本资料
   一般情况:患者,男性,62岁,农民,于2018年01月22日收入江苏省人民医院呼吸与危重症医学科。
   主诉:间断发热伴咳嗽、咳痰、气喘1月余
   现病史:患者1月前上坟劳累受凉后出现发热,热峰38.5℃,伴阵发性咳嗽,夜间加重,有时影响睡眠,咳黄脓痰,量适中,伴气喘,无痰中带血,无咯血,无呼吸困难,至当地县医院就诊,予抗生素(具体不详)静滴4天后效果不佳,遂于2017-12-29前往连云港第一人民医院住院治疗,查血常规(2017-12-29):WBC 16.72×109/L,N 15.23×109 /L(91.1%),胸部CT:两肺感染。予头孢吡肟、左氧氟沙星抗感染、奥司他韦抗病毒5天后效果不佳,换用比阿培南+左氧氟沙星+地塞米松5mg治疗后热退,停用激素3天后再次发热。2018-01-05复查胸部CT示提示两肺感染较前进展,遂换用利奈唑胺加强抗感染,住院期间多次痰培养:曲霉菌生长。2018-01-08起加用伏立康唑200mg  po q12h抗真菌治疗、联合地塞米松2-5mg抗炎治疗,但体温一直反复波动,波动于36.5℃-38.9℃。2018-01-19复查胸片CT提示两肺感染较前无明显吸收。2018-01-20停利奈唑胺,加用醋酸泼尼松片15mg bid。患者咳嗽咳痰气喘症状好转,仍然反复发热。为进一步诊治收住我科。
   既往史:否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病史。否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史。否认手术及重大外伤史,无输血史,否认食物药物过敏史,预防接种随当地。
   个人史:出生生长于本地,否认外地久居史,否认疫区疫水接触史,否认放射性毒物粉尘接触史,吸烟30余年,40支/天,现已戒烟8年,白酒2两/天。
   婚育史及家族史:无特殊。
   入院时情况:查体:T37.8℃,P78次/分,R19次/分,Bp130 / 85mmHg;神志清楚,精神一般,发育正常,步入病房,自主体位,检查合作。胸廓无畸形,两侧对称,无肋间隙增宽或狭窄,无局部隆起或塌陷,无胸壁静脉曲张及皮下气肿。呼吸两侧对称,节律齐,两肺呼吸活动度正常,无胸膜摩擦感及皮下捻发感,无压痛。两肺呼吸音粗,可闻及散在干啰音,吸气末及呼气相明显。心前区无隆起,无心尖搏动抬举感,无心前区震颤及心包摩擦感,心脏相对浊音界叩诊于正常范围,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平,未见胃肠型及胃肠蠕动波,腹壁静脉无曲张,腹软,无明显压痛,无反跳痛,无肌紧张,肝脾肋下未触及,全腹未触及包块,Murphy征阴性,移动性浊音阴性,肝区双肾区无叩击痛,肠鸣音约4次/分,无亢进。
   入院前相关实验室检查结果:
   ● 1、胸部CT(2018-01-21,外院)示:双肺团状或斑片状影浸润,左上肺显著。
   ● 2、实验室检查
   痰培养(2017-12-31、2018-01-03、2018-01-19,外院):曲霉菌生长
   血常规(2017-12-29,外院): WBC16.72×109 / /L
   血常规(2018-01-07,外院):WBC37.88×109 / /L
   血常规(2018-01-19,外院):WBC11.86×109 / /L
   C-反应蛋白(2017-12-29,外院):197mg/L

    入院前影像:



   讨论:
   ①该患者咳嗽咳痰气喘的病因?
   ②下一步检查?


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发表于 2020-8-12 10:37 |显示全部楼层

RE: 间断发热伴咳嗽、咳痰、气喘1月余(2020年第四期,第二部分更新,最新)

本帖最后由 wjh 于 2020-8-12 10:40 编辑

病历摘要(第二部分)


   入院后相关检查:
   ● 血常规:WBC 12.24×109/L,N 83.9% (10.26 ×109 /L),L 10.1%
   ● CRP:56mg/L,PCT:0.12ng/mL
   ● 生化全套:ALT 100U/L,AST 104.8U/L,GGT 468.8U/L,ALP 218U/L,白蛋白 25.8g/L
   ● 免疫五项:IgA 4.85g/L,IgG 16.1g/L,IgM 0.36g/L,补体C3、C4正常
   ● 总IgE:150.6KU/L
   ● 凝血五项:二聚体2.34mg/L,余未见明显异常
   ● G试验、GM试验、结核PCR、T-spot、ANCA、肿瘤标志物3项无异常,多次痰细菌、真菌、结核涂片(-)、培养(-)
   ● 气管镜检查:右侧主支气管及各段支气管:右中叶管腔内可见粘稠白色分泌物,难以清除,予以灌洗,送病原学检查。余各段各管腔可见少许白色粘稠分泌物。左侧主支气管及各段支气管:左上叶固定段管腔内可见大量坏死样物质,附着于管壁难以清除,予活检送病理。病理:左上肺炎性坏死渗出物中见少量真菌菌丝及孢子,符合曲霉菌病,并见少量软骨及支气管黏膜示黏膜急慢性炎伴鳞状上皮化生。灌洗液培养:金黄色葡萄球菌



   讨论:
   ①该例患者诊断再如何考虑,还需要补充哪些检查?
   ②该疾病的诊断标准及鉴别诊断?

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发表于 2020-8-19 15:06 |显示全部楼层

RE: 间断发热伴咳嗽、咳痰、气喘1月余(2020年第四期,第三部分更新,最新)

病历摘要(第三部分)



   诊断与治疗
   初步诊断:侵袭性肺曲霉病
   金黄色葡萄球菌肺炎?

   初步治疗方案:
   1、2018-01-22至2018-01-26:亚胺培南西司他汀1g q8h+伏立康唑 250 mg q12h
   2、2018-01-26至2018-02-04:亚胺培南西司他汀1g q8h+伏立康唑 300 mg q12h
   3、2018-02-04至2018-02-22:亚胺培南西司他汀1g q8h+卡泊芬净 50mg qd

   初步治疗后转归:
   ● 2018-02-07复查CT显示肺部浸润较前加重。
   ● 血常规:WBC10.38×109/L,N 71.2%(7.4 ×109 /L),L 18.2%
   ● CRP:80mg/L,PCT0.09ng/mL
   ● 生化全套:ALT18.7U/L,AST 33U/L,GGT 172U/L,ALP 126U/L,白蛋白 25.4g/L
   G试验、GM试验,多次痰细菌、真菌、结核涂片(-)、培养(-)


2018-01-21胸部CT


2018-02-07胸部CT


   讨论:
   1、患者经抗感染联合抗真菌治疗后未见好转的原因?
   2、后续诊断治疗方向?

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发表于 2020-8-26 10:51 |显示全部楼层

RE: 间断发热伴咳嗽、咳痰、气喘1月余(2020年第四期,第四部分更新,最新)

本帖最后由 wjh 于 2020-8-26 10:53 编辑

病历摘要(第四部分)


   为求明确诊断,行肺穿刺活检。
   肺穿刺病理结果(2018-02-11,我院):左肺上叶穿刺肺组织:间质见中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞浸润,局灶间质纤维玻变,肺泡腔内见泡沫细胞反应,灶性区见少量可疑真菌样物,PAS染色未见明确阳性。
   鼓楼医院病理会诊:
   左肺上叶支气管镜活检:送检多量坏死组织内见曲菌菌丝;
   左肺上叶穿刺活检:送检肺组织示多量慢性炎症细胞浸润、纤维组织增生间质,局灶坏死及多核巨细胞反应,注:倾向真菌感染伴机化。



   后续治疗方案及转归:
   2018-02-04至2018-02-22:卡泊芬净 50mg qd
   2018-02-11至2018-02-19:利奈唑胺 0.6g q12h
   2018-02-13至2018-02-21:甲强龙 20mg qd
   2018-02-22至2018-02-28:美卓乐 16mg qd
   2018-02-23:改为伏立康唑 200mg po q12h
   加用甲强龙20mg/d治疗7d后,2018-02-19复查CT示两肺斑片/实变影较前明显吸收(上图为2018-02-07,下图为2018-02-19))


   实验室检查结果:
    血常规:WBC14.91×109 /L,N 83.6%(12.46×109/L),L 11.7%
   ● CRP:4mg/L,PCT 0.02ng/mL
   ● 生化全套:ALT 17.6U/L,AST 25.1U/L,GGT 131U/L,白蛋白 34.5g/L
   ● 总IgE:17.4KU/L
   ● G试验(-)、GM试验(-)
   气管镜检查:右侧主支气管及各段支气管:管腔通畅,黏膜正常,未见新生物、充血、溃疡、水肿、活动性出血。左侧主支气管及各段支气管:管腔通畅,黏膜正常,左上叶见少许脓性分泌物,未见新生物、充血、溃疡、水肿、活动性出血。于左上叶灌洗送检一般细菌培养,真菌培养,GM试验,均无明显异。


   该患者肺部病变最终诊断:侵袭性肺曲霉病合并机化性肺炎。


   总结与点评:

   侵袭性肺曲霉病(invasive pulmonary aspergillosis,IPA)指曲霉直接侵犯肺或支气管引起急、慢性组织病理损害所导致的疾病。IPA可分为血管侵袭性曲霉病(angio-invasive aspergillosis,AGIA)和气道侵袭性曲霉病(airway-invasive aspergillosis,AWIA)。IPA镜下见气管和各级支气管广泛炎性改变,气道黏膜表面紧密附着伪膜状物。由于伪膜状物为坏死组织,故痰检阳性率低; 侵犯血管少,真菌相关的血清学化验亦通常为阴性。2016 IDSA指南推荐以伏立康唑作为治疗IPA的首选药物,AmB脂质体、艾沙康唑备选,部分可联合伏立康唑和棘白菌素类药物。早期诊断并给予有效的抗真菌治疗可显著改善患者的预后。非中性粒细胞减少症患者通常至少抗真菌治疗6-12周,且停药前需复查胸部CT确定肺内病灶消失。

   机化性肺炎(organizing pneumonia, OP)指肺泡和肺泡管存在肉芽组织栓的一组疾病,由成纤维细胞、肌成纤维细胞、疏松结缔基质和胶原组成,肉芽组织栓可以延伸到细支气管。2012 ATS/ERS将OP分为隐源性OP(cryptogenicorganizing pneumonia, COP) 和继发性OP( secondaryorganizing pneumonia, SOP)。现在也有人提出存在肉芽肿性OP(granulomatousorganising pneumonia, GOP)。OP影像可分为典型 (斑片状肺泡浸润影),不常见(孤立性阴影、浸润性阴影),少见(反晕轮征、进行性纤维化并网格及实变、多发性结节、支气管中央型实变、不规则线或带、小叶周围型阴影)。SOP是机体对外来刺激的一种反应,包括感染、药物毒性、CTD、吸入致病原、吸入有害气体、胃食管返流、器官移植、放疗等。治疗上以治疗基础病为主,同时加用糖皮质激素(0.75-1mg/kg,1-3月后减量,疗程≥6个月)。

   SOP和IPA的共存使诊断和治疗变得困难。首先,免疫功能正常的宿主一般很少考虑IPA的情况。IPA一般好发于器官移植、肿瘤患者和血液系统疾病患者。其次,药物反应也是机化性肺炎的危险因素。当IPA患者予抗真菌治疗疗效欠佳时,应该高度警惕有侵袭性肺曲霉病合并机化性肺炎的可能,应及时行肺穿刺活检明确病理,如合并机化性肺炎则加用糖皮质激素治疗。

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