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反复咳嗽咳痰2月,加重伴胸闷气喘2周(2019年第十一期,第三部分,最新)

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发表于 2020-2-5 12:41 |显示全部楼层
本帖最后由 wjh 于 2020-2-19 16:10 编辑

   病例编号:2019 11

   本期坛主:南京医科大学第一附属医院(江苏省人民医院)呼吸与危重症医学科  
         周楫 主治医师 吉宁飞 主任医师 姚欣 主任医师 教授 黄茂主任医师 教授
   病例提供:南京医科大学第一附属医院(江苏省人民医院)呼吸与危重症医学科  
         周楫 主治医师 吉宁飞 主任医师 姚欣 主任医师 教授 黄茂主任医师 教授


病历摘要(第一部分)


   基本资料
   一般情况:患者卢xx,男,54岁,办公室职员。2019年1月2日收入江苏省人民医院呼吸与危重症医学科二院院区
   主诉:反复咳嗽咳痰2月,加重伴胸闷气喘2周。
   现病史:患者两月前受凉后出现咳嗽咳痰症状,咳嗽频,伴有透明黏液痰,无明显发热畏寒鼻涕、无胸闷胸痛咯血等不适症状,多出现于清晨及睡前,夜间无明显不适主诉,未予重视,后自服咳嗽药(具体不详)无明显缓解,患者约半月前开始出现胸闷气喘不适,活动后明显,咳嗽咳痰症状同前,患者至我科门诊就诊,门诊予拜复乐、孟鲁司特等药物治疗一周仍不见缓解,患者自觉气喘加重,轻量活动后即有明显气喘。再次至我科门诊查胸部CT示:两肺弥漫多发磨玻璃斑片影,炎症或肉芽肿可能。现患者为求进一步诊治收住入科。病程中,患者神志清,精神尚可,饮食一般,睡眠可,大小便正常,近期体重无明显改变。
   既往史:否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病史。否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史。否认手术及重大外伤史,无输血史,否认食物药物过敏史,预防接种随当地。
   个人史:出生并生长于原籍,否认疫水、疫区接触史,否认工业毒物及放射性物质接触史,否认吸烟饮酒史。
   婚育史及家族史:无特殊。
   入院时情况:入院查体:体格检查:T:36.6℃ P:130次/分   R:22次/分  Bp:132/ 85mmHg
神志清楚,精神一般,发育正常,步入病房,自主体位,检查合作。胸廓无畸形,两侧对称,无肋间隙增宽或狭窄,无局部隆起或塌陷,无胸壁静脉曲张及皮下气肿。呼吸增快,两侧对称,节律齐,两肺呼吸活动度正常,无胸膜摩擦感及皮下捻发感,无压痛。两肺呼吸音粗,未闻及明显干湿性罗音。心前区无隆起,无心尖搏动抬举感,无心前区震颤及心包摩擦感,心脏相对浊音界叩诊于正常范围,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平,未见胃肠型及胃肠蠕动波,腹壁静脉无曲张,腹软,无明显压痛,无反跳痛,无肌紧张,肝脾肋下未触及,全腹未触及包块,Murphy征阴性,移动性浊音阴性,肝区双肾区无叩击痛,肠鸣音约4次/分,无亢进。
   入院前相关实验室检查结果:
   1、胸部CT(2019-1-02,我院院)示:两肺弥漫多发磨玻璃斑片影,炎症或肉芽肿可能。
   2、肺功能 (2019-01-02 我院):FEV1:2.6 L(预计值3.68L)FVC:3.1 L(预计值4.62L),FEV1/FVC>70%预计值,FEV1<80%预计值。60%<TLC<80%预计值。轻度限制性通气功能障碍。弥散功能正常。
   3、入院血气分析(未吸氧): pH 7.51,PaCO225mmHg,PaO2 49mmHg,Lac1.7mmol/l,HCO3- 19.9mmol/l,BE -3.1mmol/l,SaO2 88%
   入院前影像:

         
         
         


   讨论:①该患者胸闷气喘的病因? ②下一步检查?

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发表于 2020-2-12 15:19 |显示全部楼层

RE: 反复咳嗽咳痰2月,加重伴胸闷气喘2周(2019年第十一期,第二部分,最新)

本帖最后由 wjh 于 2020-2-12 15:26 编辑

病历摘要(第二部分)


   入院后相关检查:
      • 血常规+CRP: C反应蛋白 90 ↑mg/L, 中性粒细胞计数 6.36 ↑
      • 10^9/L, 中性粒细胞百分比 84.50 ↑ %
      • 尿常规: 尿酮体 1+ ,尿隐血+-  ,尿蛋白 1+
      • 粪便常规+隐血: 大便隐血试验 阳性
      • 心肌标志物: 高敏肌钙蛋白T 68.57 ↑ng/L
      • B型脑钠肽前体 2410.00 ↑ ng/L
      • 凝血功能 : 凝血酶原时间 15.30 ↑ 秒,部分凝血活酶活化时间 34.10 ↑ 秒,纤维蛋白原1.76 ↓ g/L, D-二聚体 16.50 ↑ mg/L
      • 肿瘤标志物: 癌胚抗原 5.32 ↑ ng/mL,糖类抗原72-4 55.60 ↑ U/mL,细胞角蛋白19片段 21.49 ↑ ng/mL,神经元特异性烯醇化酶 24.75 ↑ ng/mL,
      • 生化:碱性磷酸酶 123 ↑ U/L, L-γ-谷氨酰转肽酶 108.4 ↑ U/L,乳酸脱氢酶 306 ↑ U/L
      • 流感病毒抗原检测阴性,输血前八项未见异常
      • 心电图示:窦性心动过速,提示左心室肥大(RavL+SV3>2.8mv),RV2、V3、V4、V5递增不良,心电轴右偏ST段(V2、V3)抬高,请结合临床,左房异常(PtfV1≤-0.04mms)。

   讨论:
   ①该例患者诊断再如何考虑,还需要补充哪些检查?
   ②该病人治疗如何考虑?

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发表于 2020-2-19 15:56 |显示全部楼层

RE: 反复咳嗽咳痰2月,加重伴胸闷气喘2周(2019年第十一期,第三部分,最新)

本帖最后由 wjh 于 2020-2-19 16:09 编辑

病历摘要(第三部分)


   诊断与治疗
   初步诊断:1.胸闷气喘待查
        (1). 肺部感染?
        (2). 急性过敏性肺泡炎?
        (3). 肺栓塞?
        2.Ⅰ型呼吸衰竭

   初步治疗方案:
      •1、无创呼吸机辅助通气
      •2、甲强龙40mg ivd qd 改善症状
      •3、克拉霉素联合磺苄西林抗感染
      •4、质子泵抑制剂护胃,低分子肝素抗凝

   初始治疗后转归:患者咳嗽气喘症状稍有缓解,但是氧饱和度提升不明显,无法脱离无创通气辅助通气。回溯病史发现患者胃部周围有肿大淋巴结,予以复查胸部+全腹增强CT及PET-CT



   PET-CT提示:横隔上下多发肿大淋巴结,FDG摄取增高;脾脏FDG摄取略高于肝实质;考虑恶性肿瘤多发转移或浸润,淋巴瘤可能大,建议左侧锁骨区或左侧腋下淋巴结活检明确病理。腋窝及锁骨上超声示:左侧腋窝及腋下淋巴结肿大(较大约30*23mm),右侧腋窝淋巴结肿大(较大约15*5mm),右锁骨上淋巴结可见,左锁骨上淋巴结肿大(较大约24*10mm)

   讨论:
      
患者多发淋巴结肿大与肺部改变的关系?  
   ②
后续诊断治疗方向?



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