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咳嗽1年伴呼吸困难(2019年第七期,第四部分更新,最新)

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发表于 2019-10-8 13:27 |显示全部楼层
本帖最后由 wjh 于 2019-10-29 16:46 编辑

   病例编号:2019 07

   本期坛主:南方医科大学南方医院呼吸与危重症医学科 蓝紫涵 住院医师 赵海金 主任医师
   病例提供:南方医科大学南方医院呼吸与危重症医学科 蓝紫涵 住院医师 赵海金 主任医师



病例摘要(第一部分)


   病例基本资料
   一般情况患者,男性,24岁
   主诉咳嗽1年余,活动后呼吸困难3月。
   现病史:患者于2018年1月无明显诱因出现咳嗽,咳黄痰,晨起及日间明显,无咽痒、咽痛,无发热,无胸痛、咯血,无反酸、嗳气,无鼻后滴漏感。曾于当地医院就诊,考虑“肺部感染”,予药物治疗(具体不详)后症状稍减轻,仍有反复咳嗽。患者于2019年4月开始出现活动后呼吸困难,上5层楼时症状明显,无胸痛、胸闷,无心悸,无双下肢水肿。2019年6月1日于我科门诊就诊,行肺功能检查提示“重度阻塞性通气功能障碍,舒张试验阴性”,查“FENO=13ppb”,诊断考虑“1.气管支气管炎2.支气管哮喘(可能性大)”,予左氧氟沙星片、阿斯美口服联合布地奈德福莫特罗粉吸入剂320ug吸入治疗。患者规律使用上述治疗1月后,自诉症状稍改善,但仍反复。起病以来,患者精神状态可,胃纳一般,二便正常,体重无明显变化。   
   既往史
既往对“头孢类”药物过敏。无吸烟史。否认心脏病、高血压、糖尿病等重大疾病史。否认肺结核、肝炎等传染病史。

   体格检查神志清,咽充血,扁桃体无肿大。双肺呼吸音增粗,双肺未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,心界不大,心率108次/分,律齐。腹部平软,肝脾肋下未及,肝肾区无叩击痛。
   辅助检查
2019-6-1我院胸片:未见明显异常。肺功能:重度阻塞性通气功能障碍,舒张试验阴性。

FENO=13ppb。心电图:窦性心动过速。2019-6-17血常规及甲状腺功能未见异常。



   讨论:患者需要完善什么检查?进一步的诊疗计划?


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发表于 2019-10-15 15:17 |显示全部楼层

RE: 咳嗽1年伴呼吸困难(2019年第七期,第二部分更新,最新)

病历摘要第二部分



   进一步完善的相关检查:
   血生化:肝肾功能、电解质、凝血功能、术前四项均未见异常。
   复查肺功能检查:极重度阻塞性通气功能障碍,舒张试验阴性,且患者F-V曲线呼气环出现不典型平台样改变,不排除大气道阻塞可能。



   经患者知情同意后,行支气管镜检查术(2019-06-27):
   气管:气管距声门4cm左右见大量干酪样坏死物附着,沿气管右侧壁至右主,局部气管狭窄50-60%。隆突位置无偏移,右侧见大量干酪样坏死。
   右肺:右主支气管大量干酪样坏死物附着,右主支气管轻度狭窄,右上叶开口扭曲变形,右中间、右中叶、右下基底支、背支粘膜充血红肿,表面光滑,管腔通畅,少量稀薄分泌物,未见新生物及出血。吸出分泌物送检,右主支气管开口、气道下段活检。
   左肺:左主支气管、左上、舌叶、左下基底支、背支粘膜轻度发红,表面光滑,官腔通畅,少量稀薄分泌物,未见新生物及出血。



   纤支镜检查诊断意见:1.气管、右主支气管干酪样坏死;2.气道中度狭窄;3.右主支气管轻度狭窄;4.右上叶开口扭曲变形。
   抽吸痰涂片:抗酸杆菌(+)。
   Xpert检测:检出结核分枝杆菌复合群,利福平耐药基因阴性。
   病理检查(右主支气管开口、气道下段活检):组织被覆单层柱状上皮,上皮细胞无异型,局部见肉芽肿形成,可见多灶坏死,间质伴大量淋巴细胞、浆细胞及较多中性粒细胞浸润。病理诊断:肉芽肿性炎伴片灶状坏死。




   讨论:根据目前的检查结果,如何制定治疗方案?



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发表于 2019-10-22 11:32 |显示全部楼层

RE: 咳嗽1年伴呼吸困难(2019年第七期,第三部分更新,最新)

病历摘要第三部分



   根据上述检查检验结果,患者目前诊断气管支气管结核明确,于2019-7-4开始予抗结核治疗(异烟肼+利福平+乙胺丁醇+吡嗪酰胺+左氧氟沙星)。
   2周后门诊随访,患者诉咳嗽、呼吸困难症状较前好转,复查以下项目:血常规及肝功能未见异常,肾功能:尿酸 629umol/L。根据患者随访结果,考虑治疗有效,继续五联强化抗结核治疗,定期随访血常规和肝肾功能。

   本病例最终诊断气管支气管结核

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发表于 2019-10-29 16:44 |显示全部楼层

RE: 咳嗽1年伴呼吸困难(2019年第七期,第四部分更新,最新)

本帖最后由 wjh 于 2019-10-29 16:46 编辑

病历摘要第四部分


   总结和点评:

该患者青年男性,以咳嗽起病、渐出现呼吸困难,肺功能表现为重度阻塞性通气功能障碍,予抗感染及信必可吸入治疗1月后症状无明显改善。复查肺功能较前加重,表现为极重度阻塞性通气功能障碍,F-V曲线呼气环出现不典型平台样改变。纤支镜下见气管、右主支气管干酪样坏死伴狭窄,抽吸痰涂片抗酸杆菌(+),Xpert检测阳性,活检病理结果为肉芽肿性炎伴片灶状坏死。患者诊断气管支气管结核证据充足,予五联(异烟肼+利福平+乙胺丁醇+吡嗪酰胺+左氧氟沙星)强化抗结核治疗。2周后随访症状较前改善,治疗有效,继续予抗结核治疗,定期随访血常规和肝肾功能。

   气管支气管结核( tracheobronchial tuberculosis,TBTB)是指发生在气管、支气管的黏膜、黏膜下层、平滑肌、软骨及外膜的结核病【1】。TBTB的确诊需借助支气管镜检查及细菌学或病理学证据,故支气管结核易被误诊、漏诊及误治、漏治,对于肺内未发现结核病灶而单纯侵犯气管、支气管的更易误诊、漏诊。TBTB的早期诊断和及时有效治疗是避免气管支气管狭窄、闭塞、软化等所致的肺功能损害的重要措施。

   本例患者咳嗽病史1年,此次确诊时气管至右主支气管干酪样坏死物附着,若继续误诊,可能导致主气管狭窄,有窒息死亡风险。误诊原因分析如下:

   第一、个人及医务工作者对慢性咳嗽的病因及危害认识不足。中国咳嗽指南明确指出,国内气管-支气管结核在慢性咳嗽中并不罕见,多数合并肺结核,也有不少患者仅表现为单纯性支气管结核。X线胸片无明显异常改变,临床上容易误诊及漏诊。对怀疑管气支气管结核的患者应首先进行痰涂片找抗酸杆菌。本例患者直到纤支镜时才进行病原学检测。另外CT检查(特别是高分辨率CT)显示支气管病变征象较X线胸片更为敏感,尤其能显示叶以下支气管的病变,可以间接提示诊断。

   第二、忽视支气管哮喘诊断标准中的除外其他疾病引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽【3】。本例患者虽然有咳嗽、呼吸困难症状,但该例患者为有痰的咳嗽。且肺功能显示重度阻塞,舒张试验阴性,这提示病人哮喘可能性降低。且经抗哮喘治疗后症状无明显改善,必须积极寻找病因,以排除其他引起咳嗽、喘气的疾病。

   第三、本病例尽管存在明显阻塞,但检测FENO值并未增高。临床中中性粒细胞哮喘FENO可以不高,ATS指南及英国NICE指南均强调FENO作为哮喘支持性证据。如果FENO不高,必须排除其它疾病【4,5】

   第四、忽视肺功能检查在大气道阻塞的重要提示作用:患者肺功能表现为极重度阻塞性通气功能障碍,舒张试验阴性,且患者F-V曲线呼气环出现平台样改变,提示大气道阻塞的可能。笔者同时建议患者至耳鼻喉科喉镜检查未见明显异常。值得一提的是本病例平台并不是非常典型,患者的PEF峰值可见,但随后平台出现,临床不仔细阅读,很易漏诊。这同时对临床医师及肺功能技师提出更高的要求。

参考文献
1. 中华医学会结核病学分会《中华结核和呼吸杂志》编辑委员会.气管支气管结核诊断和治疗指南(试行).中华结核和呼吸杂志, 2012,35(8) : 581-587
2. 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南(2015).中华结核和呼吸杂志, 2016,39(5) :323-354.
3. 2019 GINA
4.An official ATSclinical practice guideline: interpretation of exhaled nitric oxide levels(FENO) for clinical applications.Am J Respir Crit Care Med 2011 Sep1;184(5):602-15
5. 2018 NICE FENOguideline.

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