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“反复咳嗽、咳痰8年余,发热伴关节痛40天”(2018年第十二期,第四部分更新,最新)

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发表于 2019-3-7 14:43 |显示全部楼层
本帖最后由 wjh 于 2019-3-28 16:53 编辑

   病例编号:病例编号:2018 12

   本期坛主:深圳市第三人民医院肺病二科 付亮 主治医师 邓国防 主任医师
   病例提供:深圳市第三人民医院肺病二科 付亮 主治医师 邓国防 主任医师

        
病例摘要(第一部分)


   病例基本资料
   一般情况:患者,男性,74岁。
   主诉:“反复咳嗽、咳痰8年余,发热伴关节痛40天”,于2017-1-31入院。
   现病史:8年余前因反复咳嗽、咳痰而在外院诊断慢阻肺,间断使用沙美特罗氟替卡松(舒利迭)及强的松治疗(具体诊治不详)。4年前(2013年)因肺部感染在外院住院治疗,胸片提示双肺散在条索影伴间质改变,治疗后好转,当时同时诊断陈旧性肺结核。40天前无明显诱因下出现低热、关节痛,于2017年1月在深圳市人民医院诊断类风湿性关节炎,1月18日胸部CT示“双肺多发斑片影、双上肺多发空洞”,较前(2013年胸片)明显增多。给予消炎镇痛药物、头孢呋辛抗感染等治疗后发热、疼痛可缓解,治疗后未复查胸部CT。出院后再次出现发热,为持续性发热,体温未测,无伴畏寒,无明显胸闷、无呼吸困难、无咯血、胸痛。至北大深圳医院就诊,1月29日查血常规N%升高,CRP、ESR升高。痰AFB(+++)。给予美罗培南抗感染1天,仍持续发热,因考虑肺结核可能,2017年1月31日转来我院住院。
   起病以来,精神睡眠一般,大小便正常,食欲减退,体重减轻。
   既往史:40年前诊断肺结核,曾经不规律抗结核治疗5年,具体药物不详。2017年1月在深圳市人民医院诊断类风湿性关节炎,给予消炎镇痛药物、头孢呋辛抗感染后发热、疼痛可缓解。否认心脏病、高血压、糖尿病等重大疾病史。
   个人史:吸烟40年,已戒烟3年。饮酒40年,未戒烟。
   家族史:无特殊。
   入院体检: T:39.2℃ P:90 次/分  R:25 次/分 BP:125/73mmHg 痛苦面容。消瘦。浅表淋巴结未扪及肿大。双肺呼吸音粗,右肺闻及湿性啰音,未闻及干鸣音。心腹未见异常。右侧膝关节不能屈曲,关节肿胀。下肢无水肿。
   入院后,血气分析(鼻导管吸氧2L/分):pH7.498,PaCO2:29.2mmHg,PaO2:73.5mmHg,HCO3-22.7mol/L。血常规 WBC 7.82*109/L,N%83.3%,Hb 98g/L。Alb 28g/L。PCT0.309ng/mL。CRP 96.21mg/L。D-二聚体 3.32ug/mL。

   胸部影像学资料如下图:






   讨论:请制定下一步的诊疗计划?


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发表于 2019-3-14 11:08 |显示全部楼层

RE: “反复咳嗽、咳痰8年余,发热伴关节痛40天”(2018年第十二期,第二部分更新,...

本帖最后由 wjh 于 2019-3-14 11:15 编辑

病历摘要(第二部分)

   入院后完善的相关检查:



   1/2 CD4+T淋巴细胞绝对计数 358 个/ul。
   痰涂片:少量G+及G-菌,未见真菌。痰培养:未见特殊细菌生长,未见真菌生长。9/2 血培养:需氧菌、厌氧菌(-)。
   1/2 血结核淋巴细胞检测(-)。3/2 痰AFB(+++)。痰GeneXpert(-)。
   10/2胸腔积液 WBC5077*106/L,RBC 2000*106/L,MN%25.8%,PMN 74.2%。TP 26.7g/L,ADA 20.8U/L,LDH 296 U/L;CEA 2.99ug/L。胸腔积液 结核淋巴细胞检测阳性。
   6/2 气管镜:可见散在脓性分泌物,以左下叶背段多,未见干酪样物及新生物;双侧支气管炎性改变。6/2 BALF AFB(+++),GeneXpertTB-DNA(-)。7/2 BALF 呼吸道病原体十三项(-)。8/2 BALF培养:细菌(-),真菌(-)。
   9/2 痰培养有分枝杆菌生长,鉴定为“胞内分支杆菌+(少量)鸟分枝杆菌”。
   1/2 RF(+),抗CCP抗体(+)。抗核抗体谱及血管炎三项(-)。
   3/2 心脏彩超:左心舒张功能减退;室间隔、左室后壁稍增厚;主动脉弹性减退;主动脉瓣退行性改变;主动脉瓣轻-中度关闭不全;三尖瓣少量返流;EF% 85%。
   4/2 胸部CT:左上肺散在斑片影同前(外院18/1胸部CT),左下肺空洞较前缩小、斑片影缩小;右上叶、中叶新出现弥漫性病灶,大部分呈蜂窝状、斑片影、磨玻璃影。
   7/2 胸部CT:考虑双肺继发性肺结核伴空洞形成,不除外混合感染可能;双侧少量胸腔积液(右侧为主);较2017-02-04 CT两肺病变增多增浓、双侧胸腔积液有增多。

   入院后临床诊治经过:

   入院后1周,患者临床症状持续加重(咳嗽、气喘、发热)。入院后立即开始复治方案抗结核治疗(对氨基水杨酸异烟肼、利福喷汀、吡嗪酰胺,莫西沙星);入院后31/1开始给予“头孢哌酮他唑巴坦”抗感染,2天后(2/2)改为“美罗培南”抗感染。4/2肺部病灶较半月前(17/1)明显增多,4/2加用“伏立康唑”经验性抗真菌。入院后7天(7/2)肺部病灶继续显著加重。

           

   讨论:根据目前的检查结果,如何制定治疗方案?



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发表于 2019-3-16 14:52 |显示全部楼层
考虑NTM肺病,不是肺结核病。
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发表于 2019-3-16 15:00 |显示全部楼层
治疗上根据痰培养主要看克拉霉素有没有耐药,若敏感选用克拉霉素,丁胺卡那,乙胺丁醇等敏感的药物。
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发表于 2019-3-21 14:34 |显示全部楼层

RE: “反复咳嗽、咳痰8年余,发热伴关节痛40天”(2018年第十二期,第三部分更新,...

本帖最后由 wjh 于 2019-3-21 14:36 编辑

病历摘要(第三部分)


   入院后继续完善的相关检查:

               

   9/2 血培养:需氧菌、厌氧菌(-)。
   10/2胸腔积液 WBC5077*106/L,RBC 2000*106/L,MN%25.8%,PMN 74.2%。TP 26.7g/L,ADA 20.8U/L,LDH 296 U/L;CEA 2.99ug/L。胸腔积液 结核淋巴细胞检测阳性。

   6/2 气管镜:可见散在脓性分泌物,以左下叶背段多,未见干酪样物及新生物;双侧支气管炎性改变。6/2 BALF AFB(+++),GeneXpertTB-DNA(-)。7/2 BALF 呼吸道病原体十三项(-)。8/2 BALF培养:细菌(-),真菌(-)。

   9/2 痰培养有分枝杆菌生长,鉴定为“胞内分枝杆菌+(少量)鸟分枝杆菌”。24/2、16/3、20/4 BALF 三次分枝杆菌鉴定:胞内分枝杆菌。

   入院后临床诊治经过:

   因实验室检查提示存在“鸟胞内分枝杆菌”,7/2更改抗分枝杆菌方案为涵盖结核菌、慢性生长型非结核分枝杆菌的药物组合:异烟肼、利福平、利奈唑胺、阿米卡星。10/2复查胸部CT提示肺部病灶继续加重,但观察患者的发热逐渐下降,此后继续观察肺部病灶呈逐渐好转。10/2开始因实验室检查不支持结核病,且复查肝功能提示胆红素升高,14/2停用了“异烟肼、利福平”,继续予“利奈唑胺、阿米卡星”治疗。后续实验室检查确诊了胞内分枝杆菌肺病。26/2更改胞内分枝杆菌治疗方案为“克拉霉素、莫西沙星、阿米卡星”,出于肝功能损害的考虑,未恢复使用“利福平”。“利奈唑胺”使用3周,考虑其副作用较大,26/2予以停用。后因肝功能恢复正常,7/3更改抗胞内分枝杆菌方案为“克拉霉素、利福平、乙胺丁醇”。

              
              


   讨论:制定下一步诊断、治疗方案?


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发表于 2019-3-28 16:43 |显示全部楼层

RE: “反复咳嗽、咳痰8年余,发热伴关节痛40天”(2018年第十二期,第四部分更新,...

本帖最后由 wjh 于 2019-3-28 16:55 编辑

病历摘要(第四部分)


   后续检查结果:
   25/2、28/2 痰培养:嗜麦芽窄食单胞菌。12/3 BAL细菌培养(-)。27/3 痰细菌培养(-)。1/4BAL细菌培养(-)。
   31/3 BALF 13种核酸检测:MRSA。1/4 BAL细菌培养(-)。

   入院后临床诊治经过(病情再次变化):

   考虑入院后“美罗培南”一周无效,10/2改为“舒普深”。患者临床表现较为平稳。25/2、28/2 痰培养:嗜麦芽窄食单胞菌。针对嗜麦芽窄食单胞菌,26/2加用“强力霉素”,形成抗感染方案“头孢哌酮舒巴坦、莫西沙星、强力霉素”。6/3胸部CT提示:右侧胸腔积液增多,左上叶空洞内新发液平面,左肺斑片影有所增多。考虑抗感染效果欠佳,7/3停用了上述抗生素,改用“复方磺胺甲恶唑”。12/3行气管镜检查,BAL没有再次找到嗜麦芽窄食单胞菌。后因消化道反应明显,20/3停用了“复方磺胺甲恶唑”。

   此后患者临床症状(包括体温)平稳,直到30/3再次出现发热(38.3℃)。气管镜检查BAL核酸检测报告MRSA,但细菌培养阴性。1/4加用利奈唑胺经验性抗感染治疗。此后患者未再发热。11/4 CT:胸腔积液减少,双肺病灶同前,左上肺空洞液平面减少。27/4 CT:双肺病灶好转。3/5予以出院。

            

            

            


   出院后随访(至今已有2年):
   23/7外院CT:双肺较前好转。
   3/8 调整方案:克拉霉素、利福平、乙胺丁醇(停阿米卡星,共使用6个月)。
   23/12我院CT:双肺较前好转。
   2018年16/5我院CT:大致同前。
   2018年29/10我院CT:双下肺间质性改变增多,余肺大致同前。
   2018-11-6 痰分枝杆菌培养:抗酸杆菌(+)。

                                 

                              

   本病例最终诊断:1、胞内分枝杆菌肺病 2、社区获得性肺炎 3、医院获得性肺炎 4、陈旧性肺结核 5、支气管扩张 6、慢性阻塞性肺病 7、类风湿性关节炎 8、酒精性肝病 9、药物性肝炎 10、双下肢动脉粥样硬化斑块形成 11、湿疹 12、低蛋白血症 13、低钾低钠血症 14、营养不良

    总结和点评:

   
本例患者存在慢性呼吸道疾病、长期使用吸入激素,本次以发热起病,表现为感染血象和双肺弥漫性病变。外院及我院给予“重锤猛击”的抗感染治疗后肺部病灶仍然急剧进展、临床症状加重。经呼吸道标本培养证实为非结核分枝杆菌(NTM)感染,但不排除合并其他感染。临床诊治经过较为曲折。

   
分析病例特点如下:
   (1)长期发热、双肺弥漫性病变快速进展,但未发生呼吸衰竭;
   (2)初期未找到致病菌,中期找到了非结核分枝杆菌(胞内分枝杆菌, M. aviumcomplex,MAC),后期发现可疑的合并菌(嗜麦芽窄食单胞菌、MRSA);
   (3)初期(入院后1周内)的强力抗感染、抗结核治疗效果欠佳(部分药物对胞内分枝杆菌亦有效,如利福平、乙胺丁醇)。中期(入院后1月内)加用抗非结核分枝杆菌治疗(针对MAC,克拉霉素、利福平、阿米卡星、利奈唑胺)后,病情逐渐稳定好转。后期针对可疑合并感染,虽然加用了抗菌药物,但力度不大、时间不长,病情好转似乎与此关系不大,这些合并菌的出现可能为菌群失调、二重感染所致。
   (4)经过2年的长期抗分枝杆菌治疗,MAC仍然存在,但患者病情稳定、肺部病灶逐渐吸收好转,提示治疗有效。


   本例患者既往有肺结核治疗史、肺部遗留陈旧性病灶(包括空洞、支扩),长期使用吸入激素,近年来生活在广东沿海地区。上述特点均为NTM感染的危险因素[1]。MAC是最常见的NTM,为慢速生长菌[1],本例培养报阳时间即为1周左右。关于NTM肺病的诊断,国内沙巍教授有如下经验总结:(1)病灶符合NTM肺病特征性表现,是诊断的首要条件;(2)痰多次培养到相同的NTM,必须排除上呼吸道污染的可能;(3)尽可能行BALF培养,培养报阳一次不能诊断NTM肺病;(4)分子生物学鉴定不能代替痰培养作为诊断依据;(5)可能存在NTM和结核菌共同感染的情况。上述经验值得思考和借鉴。MAC肺病通常呈慢性病程[1, 2],少见快速进展型MAC肺病的文献报道。依据国内外指南及共识[2-4],本病例可确诊为MAC肺病(无合并活动性肺结核),但是否能用MAC肺病完全解释其入院后初期表现,尚存疑虑;其障碍之一在于发病初期并未行肺组织病理检查,此后遵照患者意愿亦未行病理检查[3]


   关于NTM病的治疗方案,问题远多于答案。将NTM病与结核病相比较,NTM病缺乏循证医学证据来充实其指南/共识[5],现有推荐方案与临床疗效之间存在较大差距。沙巍教授指出目前NTM病的治疗难点:(1)没有特异高效的抗NTM药物,大部分抗结核药物对其无效,一些新药价格昂贵、疗效未明;(2)药敏结果和临床疗效不符合;(3)治疗失败率高,或无法组成有效方案;(4)复发率高;(5)并发症、合并症较多。面对东南沿海地区(包括广东省)逐年增多的NTM疫情[6],结核科与呼吸科医务人员任重而道远。


参考文献

[1] 中华医学会结核病学分会, 编辑委员会中华结核和呼吸杂志. 非结核分枝杆菌病诊断与治疗专家共识[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2012,35(8):572-580.

[2] Griffith D E, Aksamit T,Brown-Elliott B A, et al. An official ATS/IDSA statement: diagnosis, treatment,and prevention of nontuberculous mycobacterial diseases[J]. Am J Respir CritCare Med, 2007,175(4):367-416.

[3] 中华医学会结核病学分会, 非结核分枝杆菌病实验室诊断专家共识编写组. 非结核分枝杆菌病实验室诊断专家共识[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2016,39(6):438-443.

[4] Haworth C S, Banks J, CapstickT, et al. British Thoracic Society guidelines for the management ofnon-tuberculous mycobacterial pulmonary disease (NTM-PD)[J]. Thorax,2017,72(Suppl 2):i1-i64.

[5] 邓国防, 付亮, 唐怡敏, 等. 277例非结核分枝杆菌肺病治疗状况分析[J]. 中国防痨杂志, 2017,39(4):391-396.
[6] Yu X, Liu P, Liu G, et al. Theprevalence of non-tuberculous mycobacterial infections in mainland China:Systematic review and meta-analysis[J]. J Infect, 2016,73(6):558-567.





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