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发热、胸痛、呼吸困难一例(2018年第十期,第四部分更新,最新)

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发表于 2018-12-6 11:14 |显示全部楼层
本帖最后由 wjh 于 2018-12-27 10:05 编辑

病例编号:2018 10

本期坛主:重庆市陆军军医大学第二附属医院(第三军医大学新桥医院)呼吸内科 王彦 副主任医师
病例提供:重庆市陆军军医大学第二附属医院(第三军医大学新桥医院)呼吸内科 王彦 副主任医师


病历摘要 (第一部分
   基本资料
   一般情况:患者,黄某,中年女性,于2017-05-08收入新桥医院呼吸科
   主诉:胸痛、发热1月,咳嗽、气短20+天;
   现病史:1月前,患者无明显诱因出现胸痛,2天后出现发热,畏寒,寒颤,最高体温40.5℃,于贵州省镇远县人民医院诊治,胸部CT示双肺结节及斑片影,考虑诊断肺部感染,做咽拭子检验排除H7N9,予亚胺培南西司他丁抗感染,奥司他韦抗病毒治疗患者病情无缓解,20+天前出现咳嗽,多为干咳,偶有少量泡沫痰,为求进一步诊治到贵州省黔东南州人民医院就诊,诊断重症肺炎,予头孢美唑钠抗感染,患者于2017-04-13出现明显呼吸困难,不能活动,畏寒、发热,随即转入重症监护室抢救治疗,给予无创呼吸机辅助通气,物理降温,头孢美唑钠抗感染3天,仍发热,给予美罗培南、阿奇霉素、左氧氟沙星抗感染,利巴韦林、奥司他韦抗病毒,氨茶碱舒张支气管,甲泼尼龙琥珀酸钠、地塞米松抗炎,氨溴索祛痰,兰索拉唑保护胃黏膜等治疗,经治疗患者呼吸困难症状缓解,无发热,于2017-04-23日停甲泼尼龙,于2017-05-01停美罗培南、阿奇霉素、左氧氟沙星,改用头孢美唑钠抗感染,余治疗同前。患者于2017-05-02再次发热,最高体温39.5℃,多为夜间发热,当地医院考虑不排除肺结核可能,行胸部CT(2017.05.02)示:原双肺炎性病变治疗后较前进一步吸收、好转,原心包腔及双侧胸腔少量积液治疗后吸收、好转。于2017-05-06给予诊断性抗结核治疗,口服抗结核治疗后患者出现恶心、呕吐,无呼吸困难,后未再口服抗结核药物,患者发热症状未见好转,患者及家属要求转院,于2017-05-08转入我科。患病以来,患者精神食欲差,大小便正常,体重下降5kg。

   既往史、职业史、婚姻史、家族史和个人史无特殊。

   入院查体:体温36.5℃,脉搏79次/分,呼吸19次/分,血压81/48mmHg。神志清楚,自然急性病容,查体合作,口唇无发绀。胸廓对称无畸形,胸壁静脉不显露,肋间隙正常,胸骨无压痛,正常呼吸,呼吸动度两侧对称,双肺语颤正常两侧对称,双肺叩诊清音对称,双肺呼吸清晰对称,未闻及明显干湿啰音。心率79次/分,律齐,心脏各瓣膜区未闻及明显杂音。腹平软,无明显压痛及反跳痛,双肾区无叩击痛,双下肢无水肿。

    外院辅助检查:2017-4-7行胸片检查未见明显异常。2017-4-10行胸部CT示双肺少许结节及斑片影。2017-4-13胸部CT示双肺结节影及斑片影较前明显增多,双侧少量胸腔积液及心包少量积液。2017-4-19行胸部CT示“双肺多发结节影,双肺门出现渗出影,较前明显增多,双侧少量胸腔积液,心包少量积液”。2017-5-3胸部CT示:双肺弥漫性结节影,较前增多,原双肺门旁渗出影治疗后较前进一步吸收、好转,原心包腔及双侧胸腔少量积液治疗后吸收、好转。
               2017-04-07外院胸片
         
                2017-04-10 外院胸部CT
            
          2017-04-13 外院胸部CT:(气短症状加重,仍发热,进入监护室)
           
         2017-04-17外院胸片:继续抗感染基础上,开始予甲泼尼龙、地塞米松治疗
           
            2017-04-19 外院胸片:(较2017-4-17有好转)
         
     2017-04-19 外院胸部CT:
         
    2017-04-22外院胸部CT:较4-19好转,未再发热。停用激素,继续美罗培南、阿奇霉素、左氧氟沙星抗感染。
         
      2017-04-26外院胸部CT:双肺结节影、斑片影、双侧胸腔积液较前好转
         
2017-05-02外院胸部CT 停用美罗培南、阿奇霉素、左氧氟沙星抗感染,予头孢美唑抗感染。患者再次发热。
        
      



   讨论:1)患者目前诊断可能是什么?      
         2
)需要进一步做哪些检查?


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发表于 2018-12-13 19:43 |显示全部楼层

RE: 发热、胸痛、呼吸困难一例(2018年第十期,第二部分更新,最新)

本帖最后由 wjh 于 2018-12-13 19:45 编辑

病历摘要 (第二部分)



   初步诊断考虑:急性血行播散性肺结核?病毒性肺炎?急性间质性肺炎?重症肺炎?急性呼吸窘迫综合征?
   入院后辅助检查:
   我院复查胸部CT示:双肺间质性病变伴感染可能;双肺似可见弥漫点状影,结核或矽肺合并结核不除外;纵隔淋巴结增大;双侧胸腔少量积液,心包少量积液。
   我院电子支气管镜检查示:支气管粘膜炎症性改变
   腹部B超:肝右叶小血管瘤,余无异常。
   心脏彩超:未见明显异常。
   心电图:窦性心动过速。
   肿瘤标志物:CA15-332.90U/ml↑、神经元烯醇化酶(NSE)13.89ng/ml、细胞角蛋白19片断 2.79ng/ml↑、铁蛋白348.34ng/ml↑、CA125 173.9U/ml↑
   结核抗体、结核感染T细胞干扰素试验:阴性
   血沉:45.00mm/h。
   抗中性粒细胞抗体:抗MPO 弱阳性↑、p-ANCA 弱阳性↑
   血常规示HGB 89g/L,余正常。
   肝功示 ALB 32.0g/L↓
   心肌酶谱: LDH376.7IU/L↑、α-羟丁酸脱氢酶(HBDH)291IU/L↑
   两次血液细菌培养、抗核抗体谱、降钙素原、心衰标记物、肝肾功、凝血功能、电解质均正常
    2017-05-08我院胸部CT: 双肺病灶较外院2017-5-2胸部CT明显增多



      2017-5-10我院电子支气管镜检查:



   患者入院后再次出现反复发热,仍感轻微胸痛,咳嗽,无明显气短。入院后初步考虑血行播散性肺结核可能性大,患者外院已给予抗结核治疗,建议予阿米卡星、莫西沙星抗感染,利福平、异烟肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇诊断性抗结核治疗。经上述抗结核治疗后,患者体温于入院后第3天降至正常,但入院后1周再次出现发热,仍轻微咳嗽,无气短。

  讨论:患者目前诊断考虑什么?


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发表于 2018-12-19 08:27 |显示全部楼层
怎么没有纵隔窗呢?考虑结节病?淋巴瘤待排
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发表于 2018-12-20 15:04 |显示全部楼层

RE: 发热、胸痛、呼吸困难一例(2018年第十期,第三部分更新,最新)

本帖最后由 wjh 于 2018-12-20 15:08 编辑

      病历摘要(第三部分)

   患者经抗结核治疗后仍发热,维持原治疗不变,即继续原方案抗结核治疗后2天未再发热。但患者目前诊断仍不明确。结合患者病史、外院诊治资料及我院目前诊治资料,总结病史特点如下:中年女性,起病急,病程长,病情进展迅速,症状和胸部影像学变化大,胸部影像学以双肺结节影,双肺斑片影,双侧胸腔积液、心包积液为主要表现,尤其是双肺结节影和双肺斑片影变化快,强力抗生素疗效不显著,使用激素后发热、呼吸困难症状明显好转,双肺结节影、双肺斑片影、双侧胸腔积液明显吸收,但停用激素后发热再次出现,且肺部病灶再次出现。依据以上病史特点,考虑以下诊断:
   1、急性血行播散性肺结核合并急性呼吸窘迫综合征:支持点如下 起病急,病程长,以发热为主要表现,胸部CT示双肺结节影,激素治疗后发热好转,双肺结节影明显吸收,停用激素后再次发热,双肺结节影明显增多,抗感染治疗疗效差。发病初期病情进展迅速,出现呼吸困难,肺部病变明显进展,多发双肺斑片影,经激素治疗后明显缓解,不除外合并急性呼吸窘迫综合征可能,双肺斑片影可能为合并急性呼吸窘迫综合征的肺部影像学表现。不支持点:起病初期胸片未见明显异常,2017-4-10外院胸部CT仅提示少许双肺结节影,未见明显双肺弥漫性结节。抗结核治疗后仍发热。
   2、重症肺炎:可基本除外。支持点:发热、咳嗽、胸痛,病情进展快,双肺斑片影。不支持点如下:双肺结节影,强力抗感染治疗疗效欠佳,病灶短时间内进展、吸收且再出现,不符合肺炎影像学变化规律。3、病毒性肺炎、急性间质性肺炎:发热、呼吸困难,病情进展快,激素治疗有效均支持,但双肺结节影的影像学表现均不支持。因此综合分析仍考虑急性血行播散性肺结核可能性大。
   建议患者行CT引导下经皮肺穿刺活检术,病理结果提示结核可能性大。

        

   最后诊断:1、急性血行播散性肺结核 病理(+)  2、急性呼吸窘迫综合征 3、低蛋白血症 4、轻度贫血
   继续抗结核治疗,于2017-5-20复查胸部CT示双肺病灶较前明显吸收,患者遂出院,继续抗结核治疗,分别于2017-6-20和2017-8-22复查胸部CT均提示病灶较进一步明显吸收。

      我院胸部CT:2017-05-20

      

      外院胸部CT:2017-06-20

      

             外院胸部CT:2017-08-22

            




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发表于 2018-12-27 10:03 |显示全部楼层

RE: 发热、胸痛、呼吸困难一例(2018年第十期,第四部分更新,最新)

病历摘要(第四部分)


   总结点评:
   该患者病情复杂,进展迅速且变化快,临床诊治困难,几经波折最终明确诊断。主要原因有患者早期胸片甚至胸部CT均未提示典型血行播散性肺结核的粟粒性结节改变,而迅速发展为急性呼吸窘迫综合征,转入监护室治疗,导致早期诊断困难,误诊为重症肺炎、病毒性肺炎。有文献报道急性血行播散性肺结核影像学改变可晚于临床症状出现,胸片可1-2周甚至1月后出现粟粒样结节改变。

   急性粟粒型肺结核大量抗酸杆菌进入肺循环,引起毛细血管内皮损伤和全身炎症反应, 使毛细血管通透性增加,大量蛋白和液体由毛细血管内渗出导致肺水肿和透明膜形成, 引起急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。有学者报道急性血行播散性肺结核发生ARDS的比例近10%。ARDS影像学表现以磨玻璃影为典型影像学表现,可伴有双肺间质渗出影、胸腔积液。因此血播合并ARDS多表现为双肺粟粒样结节合并磨玻璃影改变、双侧少量胸腔积液。本例患者进展迅速,2017-4-10胸部CT可见双下肺磨玻璃影改变,但双肺结节不明显,且病情突然加重,呼吸困难明显,进入监护室行无创呼吸机治疗。2017-4-13胸部CT提示以双门为中心斑片影渗出影合并双肺结节改变,较2017-4-10明显加重,因患者早期并无明显肺结核的影像学表现,因此临床无相应依据支持急性血行播散性肺结核合并ARDS。但该病例提示临床医生需重视血播合并ARDS。  

   此外,该患者提示临床医生需要对胸部影像学变化进行仔细观察:该患者虽然早期胸片无明显异常,且早期胸部影像学以双肺斑片影,小叶间隔增厚为主要表现,且进展迅速。但仔细阅片仍可见双肺散在结节,且激素治疗后双肺结节出现先减少(2017-4-26胸部CT较前减少)停用激素后双肺结节较前增加(2017-5-2、2017-5-8胸部CT提示双肺结节明显增多)。符合血行播散性肺结核使用激素的临床演变,可以帮助临床医生进行初步诊断和鉴别诊断。

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发表于 2019-1-15 23:36 |显示全部楼层
wjh 发表于 2018-12-27 10:03
病历摘要(第四部分)

学习了!!!
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