发热、呼吸困难、双肺弥漫性病变一例（2017年第三期，第四部分更新，最新）

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   病例编号：2017 03

   本期坛主：重庆市第三军医大学新桥医院呼吸内科王彦 副主任医师

   病例提供：重庆市第三军医大学新桥医院呼吸内科王彦 副主任医师

病历摘要 （第一部分）

     基本资料

     一般情况：患者，中年男性，49岁，于2016-12-30收入新桥医院呼吸科

    主诉：发热、咳嗽、呼吸困难10天

    现病史：10天前患者无明显诱因出现发热，体温最高达40℃，伴头昏、乏力，伴咳嗽，呈阵发性咳嗽，非犬吠样及金属音调，咳少量黄绿色粘液痰，无痰中带血，并出现活动后气短，无尿频、尿痛，无腹痛、腹胀，无厌油、黄疸，无胸闷、胸痛，无潮热、盗汗，无恶心、呕吐，在当地卫生院口服药物治疗（具体用药不详），症状无缓解，遂到当地县医院（重庆市开县人民医院）输液治疗5天（具体用药不详），患者仍反复发热，以夜间为甚，并感呼吸困难症状明显加重。为进一步检查治疗遂来我院，2016-12-29门诊行胸部CT检查提示：双肺见弥漫分布斑片状、小结节状密度增高影，散在磨玻璃影，部分斑片影可见空洞，双肺见多发小钙化影，电解质提示：钠(NA)128.8mmol/L↓、氯(CL)98.4mmol/L↓、C反应蛋白(CRP)138.3mg/L↑、血常规提示：中性粒细胞百分率(NEUT%)92.1%↑。门诊遂以“发热原因待查”收住入院。患病以来，患者精神、饮食、睡眠差，大、小便无异常，体力下降，体重无明显变化。

    既往史：平素体健，否认“高血压、糖尿病”等病史，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认手术史，否认外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史，10年前曾在石矿工作1年，5年前从事房屋拆迁工作，有粉尘吸入史。

    个人史：无长期外地居住史，无疫区居住史，无疫水、疫源接触史，无放射物、毒物接触史，无毒品接触史，吸烟20多年，20支/日，偶尔饮酒，无冶游史。

    婚育史及家族史：无特殊。  

    入院时情况：入院查体：体温:39.9℃ 脉搏:136次/分，急性热病容，呼吸浅快，胸廓无畸形，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，双下肺闻及散在细湿罗音，未闻及明显哮鸣音，心、腹部无异常，双下肢无水肿。

    急诊及入院当日急查的检验结果如下：刚入科时血气分析（未吸氧）：pH 7.45 PaCO222.8mmHg  PaO2 42.8mmHg HCO3-18.0mmol/L SO2 80%。吸氧后复查血气分析（经鼻导管吸氧5L/分）示：pH 7.43  PaCO227.1mmHg  PaO2 56.7mmHg HCO3-18.3mmol/L SO2 89.3%。心衰心梗标志物正常。血常规提示：中性粒细胞百分率(NEUT%)92.1%，余正常。肾功正常。肝功提示：总蛋白(TP) 45.5g/L、白蛋白(ALB)23.5g/L。

    2016-12-29胸部CT

    讨论：

        1）患者目前诊断可能是什么？

       双肺肺炎？弥漫性泛细支气管炎？外源性过敏性肺泡炎？急性间质性肺炎？肺结核？肺泡细胞癌？尘肺？

          2）需要进一步做哪些检查?

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肺结核？肺泡癌？肺泡炎？
进一步作血G试验，PCT，肿瘤标记物，T-SPOT，纤维支气管镜并取活检

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病历摘要 （第二部分）

   心脏和腹部彩超未见异常。

   心电图示窦性心动过速。

   降钙素原：0.8ng/ml

   复查肝功示：总蛋白 49.5g/L 白蛋白 25.6g/L 前白蛋白 166mg/L

   肾功、心衰、心梗标志物正常

   肝炎十项阴性

   反复痰抗酸染色未找到抗酸杆菌，痰培养示正常菌群生长。

   结核感染T细胞干扰素试验阳性。检测值：323.7pg/ml（阴性对照 32.5pg/ml 阳性对照 341.1pg/ml）

   抗核抗体谱、抗中性粒细胞胞浆抗体、RA33抗体、风湿四项均阴性。

   血液细菌培养无异常。

   结核抗体 弱阳性

   多次血常规提示中性粒细胞比例稍增高。

   血沉 53mm/h

   肿瘤标志物（肺癌）：糖类抗原CA15-340.4U/ml  神经元烯醇化酶NSE27.12ng/ml  细胞角蛋白19片段 4.2ng/ml 铁蛋白>2000ng/ml 糖类抗原CA125 144U/ml

   入院后给予莫西沙星 400mg 1/日抗感染，甲泼尼龙 40mg静滴 1/日及对症支持治疗。患者未再发热，呼吸困难较入院时明显好转，经鼻导管吸氧2L/分，血氧饱和度维持在95%以上。查体示：双下肺湿罗音较前减少。

   目前诊断考虑什么，下一步如何检查？

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病历摘要（第三部分）

    患者经莫西沙星抗感染和激素治疗3天后呼吸困难好转明显，但日常活动仍感气短，可耐受进一步有创检查，遂完善电子支气管镜检查，电子支气管镜检查示气管腔内未见明显异常，行支气管肺泡灌洗液行夹层杯集菌抗酸染色检查示找到抗酸杆菌，100个视野发现3-9根。

    因此，遂予莫西沙星  400mg 1/日、阿米卡星 0.4g1/日、利福平、异烟肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺六联抗结核，因患者呼吸困难仍较明显，继续甲泼尼龙 40mg 1/日抗炎，并且纠正电解质紊乱等对症治疗后患者未再发热，呼吸困难渐好转。查体示双下肺湿罗音消失。2017-1-11复查胸部CT示双肺磨玻璃影、斑片影较前有所吸收，而双肺散在细小结节影无明显变化，双上肺斑片影较前稍加重。患者因自身原因要求出院，建议回当地医院继续治疗，出院后继续抗结核治疗，若气短明显好转，早日停用激素。2017年4月初电话随诊患者诉出院后至当地结核病防治所治疗，出院后未再服用激素类药物，继续利福平、异烟肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺四联抗结核治疗，未再发热，气短较前明显好转，平路快走稍感气短，偶轻微咳嗽。自诉复查胸部CT示病灶明显吸收（未见片子和报告）。

    出院诊断：1.继发性肺结核 双肺涂（+）初治、 2.急性血行播散性肺结核、 3.急性呼吸窘迫综合征 4、I型呼吸衰竭、5.尘肺待诊、 6.低蛋白血症、 7.低钠血症、 7.低氯血症；

    诊断依据：患者高热，呼吸困难症状明显；胸部CT示双肺散在斑片影，部分可见空洞，而且双肺弥漫性小结节影；支气管肺泡灌洗液找到抗酸杆菌；综合以上，考虑继发性肺结核和急性血行播散性肺结核共存可能，即结核杆菌同时经血行和支气管播散并导致急性呼吸窘迫综合征可能性大。但患者有粉尘接触史，双肺弥漫性结节影不能除外仅仅由尘肺所致可能（与呼吸窘迫症状不相符），患者自诉外院治疗后复查胸部CT病灶明显好转（但未见片子和报告），若双肺细小结节影明显吸收的话则可以明确为急性血行播散性肺结核。

    纤支镜2017-1-4-1

    2017-1-11胸部CT

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初始治疗使用六联用药有什么原因，如何把握初治病人初始抗结核治疗选择6联或4联用药

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病历摘要（第四部分）

    总结点评:

    该患者中年男性，起病急，病程短，病情进展快，以高热、呼吸困难为主诉，且呼吸困难症状明显，入院时呼吸急促，心率达130次/分，吸氧5L/分，血氧饱和度勉强维持在90%，双肺可闻及湿罗音，因此患者入院时病情危急。患者既往有粉尘接触史，无糖尿病、心脏病、肾脏病等基础疾病。结合患者胸部CT示双肺散在斑片影、斑点影，散在磨玻璃影，部分斑片影可见小空洞，弥漫性细小结节影。

   综合以上临床表现和辅助检查，初步诊断考虑：

   1、病毒性肺炎：患者起病急，病情进展快，以发热、呼吸困难为主要症状，虽然胸部CT可见散在磨玻璃影，但患者双肺细小结节影，斑片影，部分斑片影可见小空洞无法用病毒性肺炎解释。

   2、急性间质性肺炎：起病急，病情进展快，发热、呼吸困难，且胸部CT可见散在磨玻璃影，双肺纹理增多增粗，小叶间隔增厚。不支持点：胸部CT可见散在小空洞不支持。但是不除外合并肺部感染可能。

   3、弥漫性泛细支气管炎：胸部CT示双肺弥漫性结节影，可见散在树芽征，似可见扩张支气管影，需考虑该病。但患者双肺弥漫性结节为随机分布，并非小叶中心性结节，且起病急，病情进展快，无鼻窦炎等均不支持。

   4、肺结核：患者发热，胸部CT示双肺结节影，斑片影可见空洞影，需考虑急性粟粒性肺结核合并继发性肺结核可能。但胸部CT示散在磨玻璃影不支持。

   5、双肺肺炎：患者起病急，发热，咳嗽，呼吸困难，双肺闻及湿罗音，胸部CT示双肺可见少许斑片影。双肺结节影可能为尘肺所致。但患者病变范围与呼吸困难严重程度不相符。因此入院时初步诊断无明确方向，考虑急性间质性肺炎、肺结核合并急性呼吸窘迫综合征可能性较大。患者经激素治疗后1天后呼吸困难即较入院时明显好转，3天后呼吸困难缓解明显，考虑肺结核可能性大，遂完善电子支气管镜检查，最后明确为肺结核。因此，本患者最后诊断为肺结核合并急性呼吸窘迫综合征。

    肺结核并发急性呼吸窘迫综合征临床较少见，属于危重症，病死率高，其发病机制尚未完全阐明。可能与患者年龄、合并COPD病史、高血压史、发热、粟粒性肺结核及复治性肺结核等有关。其机制可能为：补体活化过程导致细胞聚集，加快氧自由基的释放；结核杆菌毒力强，感染和缺氧等引发全身炎症反应，释放大量的炎性介质和有害因子，导致肺泡上皮细胞及肺毛细血管内皮细胞严重受损，增加肺毛细血管通透性，组织液或蛋白渗出，致使透明膜形成和肺泡水肿等。对于肺结核并发急性呼吸窘迫综合征患者，早期诊断，及时治疗可降低死亡率。早期诊断的关键是对可疑的患者进行动态血气监测及结核菌相关检查，如果表现来难以纠正的低氧血症，结合高危因素及结核菌检查阳性结果，胸部X线检查示双肺浸润阴影，且除外心源性肺水肿即可诊断。

fang1066

非常好的病例分享，不典型肺结核