因咳嗽喘憋13年，加重半年入院诊治(2011年第六期)

CQT2010226

     国内有很多“大佬级”医院，但在国际上得到公认为一流医院的可能不多，协和医院提供的病例具有一定代表性。         协和医院有“三宝”，其中病案管理就是一宝。坛主组织讨论，开始未公布胸部视触叩听，是提问的策略，其实病史＋体征＝可以诊断哮喘了，说明了“四诊”对哮喘诊断的重要性，此为典型之二。      第三次资料中还有“诊断”的讨论。确实还有很多可讨论之处，例如，出院时应作疗效评估，除患者自觉有所好转，活动耐量有所好转，抗感染后好转，如果在最后做一次肺功能，与入院时，与住院期间作些对比，以疗效证明诊断可能更好，此为典型之三。         所有的“最好药”几乎全上了，干粉剂、气雾剂、雾化剂齐上阵，信必可、普米克令舒、500微克氟替卡松“总动员”，结果三级医院的“出院标准”患者返回家乡可能是一级医院的“入院标准。”还有什么“杀手锏”可作选择？         上述仅供参考，请批评指正！                                                          江苏省医学会   陈庆堂

[此贴子已经被作者于2011-8-25 0:59:24编辑过]

多一点快乐

不是咱们崇洋门外，在控制哮喘方面，国产的药物和雾化器等设备的治疗效果和外企的比较的确不怎么样，差了不止一个档次。

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    本例第一部分资料中不该有的内容，例如：主诉中……“诊治”；重复的婚育史、家族史；“不嗜烟酒”中多了“吸”等……。    应有的内容却未见，例如：患者的职业、民族、药物过敏史、出生地、工作单位、住址、体格检查内容。有否过敏性鼻炎、慢性鼻窦炎及鼻腔检查内容………。以上内容供参考！                                                                 江苏省医学会    陈庆堂

wyfywyl2005

[BR]1、患者长期应用糖皮质激素导致机体免疫力降低注意结核杆菌及其他抗酸菌，其处于牧区需排除布氏杆菌感染。 [BR]2、患者应用伏立康唑治疗有效，但疗程不足，其机体存在易于招致机会感染的病因，需进一步排除真菌感染，并可行经验性抗真菌感染治疗。 [BR]3、患者为青年男性，病史中未提供冶游史，需进一步排查HIV感染等导致机体免疫力降低的病毒感染，查病毒指标。 [BR]4、患者病变沿支气管分布，从CT看，在一些大的支气管上也存在病变，可行支气管镜检查，其纵膈淋巴结肿大但影像学并没有给出，希望能够提供，可行增强CT进一步观察。若合适可行胸腔镜取病变肺组织及肿大的淋巴结行病理学检查。 [BR]5、患者是否能够提供其13年前的胸部影像学资料，患者哮喘的可能性不是很大，病程长达13年，注意排除肿瘤，需查肿瘤指标。 [BR]6、评估患者心功能情况，注意有无肺动脉高压，行相关检查。 [BR]希望能够版主提供更为详细的资料。 [BR] 

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43楼的会员朋友：        我没有生气呀！生气不利于自己身体！何必生气呢？！         但是，好不容易建立起来的网络病例讨论好趋势，不容有人破坏！     有人说41楼的帖子“可能被当枪使？”有人说“为了领赏”；有人说“这个道，那个道，也不敢在网上公开‘放风’，”问我闻到“火药味”没有？为什么连发几帖？我们讨论的观点可以不同，意见可以“百花齐放”！离开主题，还有三个！！！，有人说“三把飞镖”插在“威胁书上”？这些弯弯道都不明白，等于白活几十年了！发帖人到底想干什么？当然要问一下？！         有人说谁是领导，不吭声，不是默认吗？当然要说一下？！         在法律约束下，公民有发言权，当然要维权？！         我衷心感谢支持我发帖的老师、朋友！也希望朋友们多参与发帖讨论，团结一致！排除干扰！任重道远！     过去的事，到此为止！不愿说“沉重的”，快乐、和谐地讨论吧！         以上仅供参考！                                          江苏省医学会    陈庆堂

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CQT2010226

39楼会员朋友：         您这一句“名言”，其中有两个字可否改一下？也许改一下？可能不是多一点快乐！或许多百点、千点……快乐！       请答复！                                                              江苏省医学会    陈庆堂

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admin

  病例摘要（第二部分） 入院查体：T 37.2℃，P 130次/分，R 23次/分，BP 140/85mmHg。腹部、下肢多发紫纹。浅表淋巴结无肿大。双肺呼吸运动对称，叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，双肺弥漫性哮鸣音，未及湿罗音或胸膜摩擦感。心腹（-），双下肢无水肿。                                      入院诊断：喘息、支气管扩张待查 　　　　　变态反应性支气管肺曲霉菌病可可能性大 　　　　　双肾结石   临床特点：患者为青年男性，以夜间干咳起病，反复发作喘憋，常规抗哮喘药物治疗效果不佳，激素治疗有效，长期口服激素。近期喘憋加重，HRCT示肺部多发斑片影，不完全沿支气管束分布，伏立康唑治疗后喘憋好转，病灶吸收，部分形成纤维索条；较多中心型支气管扩张。既往可疑鼻窦炎病史。 查体:肺下界下移，双肺弥漫哮鸣音，肺底少量湿罗音。肺功能提示重度阻塞性通气功能障碍，支气管舒张试验可逆阳性。 根据其病史体征及肺功能特点，符合哮喘的诊断。目前哮喘症状难以控制，分析原因可能为：1.用药不规范；2.合并其他伴随疾病影响哮喘的控制；3.除外具有哮喘特征的疾病。鉴于患者长期使用激素，免疫功能受损，属于机会性感染高危人群，近期病情加重，肺部固定阴影，抗真菌治疗好转，符合侵袭性或半侵袭性真菌感染，可继续抗真菌治疗。由于患者既往可疑鼻窦炎病史，CT显示较多支气管扩张，首先应除外鼻窦炎、ABPA，同时筛查以下原因：胃食管返流、CSS等，并完善过敏原检查。   完善相关检查：血常规10.89×109/L，NEUT 71.1%，EOS 0.28×109/L，HGB 167g/L，PLT 267×109/L，尿常规、ESR、hsCRP、免疫球蛋白+补体+RF+ASO正常。感染方面：G试验（-）；痰细菌培养：粘质沙雷菌、副流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌；真菌涂片：酵母样孢子少量；抗酸染色（-）。鼻窦CT：左侧上颌窦及筛窦炎症，左上颌窦囊肿可能。耳鼻喉会诊：诊断鼻窦炎，对症治疗，必要时手术治疗。查IgE：519kU/l，明显生高，但烟曲霉特异性IgE及吸入物过敏原过筛（-），ANCA（-）。食管pH值监测（+），消化科会诊：胃食管反流疾病可能性大，治疗加用抑酸药物、胃粘膜保护剂及促胃动力药物。 行二周动态肺功能监测：全程阻塞，FEV1/FVC降低（28%-44%），FEV1最低占预计值18%，最高26%。讨论：应给予什么治疗？

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synheping

[BR]1患者长期应用糖皮质激素类药物，并出现纳差及消瘦症状，是否有盗汗和咯痰带血及结核病病史及接触史 应完善结核菌素试验及痰找结核菌 有条件者应做抗酸杆菌培养 血沉 [BR]2患者曾出现真菌感染 应继续抗真菌诊断性治疗 并查气管镜分泌物真菌培养 及G实验 [BR]3完善血培养检查 并积极寻找身体其他感染灶 完善尿便常规检查 必要时做尿便培养 [BR]4抗炎后复查胸片

CQT2010226

    本例资料宝贵，与以往病例有不少区别之处，其中提到了胃食管反流可能性与本病例的病因问题，值得我们作深入的鉴别诊断，只有明确诊断，才能有利于治疗。请诸位老师多指导！                                          江苏省医学会    陈庆堂

CQT2010226

    本例痰培养有粘质沙雷菌，不知有否作药敏试验？请按药敏情况，给予抗生素治疗。但本例又培养有副流感嗜血杆菌、酵母样孢子少量，还有铜绿假单胞菌，上述共四种微生物应如何处置为好？请老师指点！谢谢！                                                                       江苏省医学会    陈庆堂