干粉吸入器的特性与与临床应用要点
2022/04/14
王长征
重庆医科大学附属第三医院 401120
重庆医科大学附属第三医院 401120
干粉吸入器（DPI）是哮喘和慢阻肺治疗的主要吸入药物。DPI转载的药物有吸入激素（ICS）以及与长效β 2激动剂、长效胆碱拮抗剂等药物的复方制剂。DPI的吸入装置分为多剂量和单剂量两大类，国内主要有准纳器（Diskus）、易纳器（Ellipta）、都保（turbuhaler）、比斯海乐（Breezhaler）和吸乐（Handihaler）等。单剂量装置在每次使用时需要装药，装置可以重复使用；多剂量装置可装载有30天甚至更长时间的药物剂量，使用完的装置不能重新装载药物。
吸入给药的优势在于，药物剂量低、直接输送到肺内，副作用小。尽管吸入药物与口服药物比较有一些明显的优势，但是用药的特殊性和复杂性给临床医生和患者都带来一些困惑和困难，导致临床上错误使用吸入药物的情况屡见不鲜。
1、DPI的装置特性 药物以干粉的形式储存在装置中，依靠使用者提供吸气能量在装置内产生剪切力和气流湍流，将团聚的药粉解聚，形成药物气溶胶，从装置输出。解聚力的大小由装置内部阻力和吸气流速所决定。装置内阻力越高，解聚力越大。不同的吸入器装置内阻力不同。在常用的DPI中，比斯海乐为低阻力，准纳器为中等阻力、都保为中高阻力，噻托溴铵的吸乐为高阻力装置。内阻高的吸入装置药粉解聚力更强，吸出药粉气溶胶中的颗粒更小，肺内沉积率更高。因此，都保的肺内沉积率高于准纳器。 此外，受潮、高温和低温都可能影响药粉的解聚性，因此DPI应该在阴凉干燥的环境下保持。
病人的吸气是激活DPI的原动力，吸气的力量和方式直接影响DPI的药物输出剂量、颗粒大小和肺内沉积。通常阻力高的装置输出药物气溶胶中的细颗粒部分（FPF)与吸气流速关系密切，低阻力DPI输出的FPF量对吸气流速依赖更小。在30L/min-90L./min的吸气流速范围内，都保输出FPF量随吸气流速增大而增加。而准纳器的FPF输量出则与吸气流速的增加依赖较小。理想吸气流速（60L/min）时，都保药物的肺沉积率高于准纳器。但是在低吸气流速（30L/min左右）时，准纳器稍优于都保。 因此，对病情严重、吸气力量差的慢阻肺患者使用装置阻力低的准纳器更为合理。
此外，吸气的方式对药物的肺内沉积量也有影响。 使用DPI采用快速和最大的吸气比缓慢和大的吸气方式更好，肺内沉积量更高。但是，随着吸入流量的增加，中央气道中的沉积物会增加，整个气道的分布均匀性会降低。所以，对年轻、肺功能好的哮喘患者，在使用准纳器时也要避免过强的吸气，以避免药物在肺内的分布不均。
任何吸入装置都有一个最小阈值的吸入力量(吸气压)，低于最小阈值时药物的解聚效应低下，不能激活装置输出药物。文献推荐准纳器和都保的最低吸气流速都为30L/min，但是这并不是一个科学的数据。有文献报道，以28L/min的吸气流速使用准纳器也可以获得16%的肺内沉积率。吸乐要求的最小吸气流速为20L/min，而比斯海乐则为50L/min。
2、使用DPI的常见错误 患者错误使用吸入装置的情况非常常见。通常吸入装置使用越简单，错误率越低。研究显示，错误使用DPI的情况低于压力定量气雾剂（pMDI），原因是pMD需要手口协调。在DPI中，一般来讲，吸乐和都保的错误率高于准纳器和易纳器是。而易纳器是目前使用错误率最低的DPI，原因是它的使用方法最简单。
使用DPI的常见错误是： ⑴吸药前没有深呼气，或者呼气后没有马上吸药。⑵没有用最快和最大的速度吸药。⑶ 吸药后屏气不够。使用信必可都保除了以上的常见错误，还有一些与都保装置有关的错误：⑴ 都保底端的红色旋钮旋转上药听到“咔”的声响后，没有将旋钮再转回去。⑵ 装置剂量计数不准确，部分病人不知道装置是否使用完。⑶ 使用前旋转底部的红色旋钮上药，应该垂直拿装置。
3、DPI 使用需注意的问题： ⑴、 如何判断重症患者是否可以达到使用DPI的最低吸气流速？目前没有简便适用的测定吸气流速的工具。FEV1测定与吸气流速没有显著相关性，严重气道阻塞并不意味吸气能力不足。通常达不到DPI最低吸气流速的病人很少。可能吸气力量不足的患者，多见于消瘦、高龄、极重度慢阻肺患者等。如果考虑吸入能力差的患者应该优先选择低阻力的准纳器等。⑵ 、装载一个吸入剂量，如果没有吸好，是否可以重复多次吸？如果使用准纳器，它的药粉含乳糖，当患者吸药后感觉口腔有微微的甜味时，说明药粉已经吸到了口腔内，装置内没有药物，再吸没有意义。这时重新装载一个剂量再吸更好。如果使用的都保，没有吸好直接再多吸一剂就好。因为都保允许多吸几次。此外，在吸入技术不好时，肺内沉积非常少，多吸几次也不会导致剂量过量。⑶、当使用定量气雾剂和DPI之间切换时，一定要注意给患者强调两种装置完全不同的吸入方式。DPI需要快速、有力的吸气。气雾器则是应该采用缓慢和深的吸气。尤其当患者习惯了一种吸入装置后换药，很容易按原来的吸药习惯用药。⑷、对理解能力差、尤其是受教育程度低的老年患者应该多次地检查和指导他们正确地使用DPI。许多患者仅指导一次都不能完全掌握正确的使用方法。
参考文献
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2、Laube BL et al. What the pulmonary specialist should know about the new inhalation therapies.European Respiratory Journal 2011 37: 1308-1417
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