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一例小细胞肺癌治疗期间反复发作肺炎的诊治(2023年第六期,第四部分更,最新)

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发表于 2023-7-4 12:00 |显示全部楼层
本帖最后由 wjh 于 2023-7-24 16:52 编辑

   病例编号:2023 06

   本期坛主:南京医科大学第一附属医院(江苏省人民医院)呼吸与危重症医学科
         季辰菲医师,吉宁飞主任医师、副教授,黄茂主任医师、教授
   病例提供:南京医科大学第一附属医院(江苏省人民医院)呼吸与危重症医学科
         吉宁飞主任医师、副教授,黄茂主任医师、教授


病例摘要(第一部分)


   患者第一次肺炎发作
   2022-06-02入院
   基本资料:
   一般情况:患者男性,62岁,于2022年6月2日收入江苏省人民医院呼吸与危重症医学科。
   主诉:确诊右肺小细胞癌2年,咳痰、气喘20
   现病史:患者2年前出现咳嗽、咳痰和气喘,于上海肺科医院就诊,考虑“右肺小细胞癌”,间断EP方案化疗4个疗程并联合阿替利珠单抗治疗,放疗22个疗程(具体剂量、方式等不详),2022年3月结束。患者20天前无明显诱因下咳嗽、咳痰,咳淡黄色痰,痰不易咯出,伴气喘,活动后加重,时有胸闷、心慌等症状,2022-05-26 PET-CT:结合病史,右肺癌治疗后病例,右肺斑片、网格影(局部较密实)伴糖代谢不均匀增高,纵隔、双肺门糖代谢增高淋巴结,左肺下叶不伴增高小结节。鼻咽两侧糖代谢增高,食管下段糖代谢增高,胃充盈欠佳,前列腺糖代谢欠均,肺气肿,肺大泡,双侧胸膜稍增高。脊柱部分椎体糖代谢不均,胸5、6、9椎体变扁伴糖代谢稍高,脊柱退行性变,部分胸椎糖代谢减低,考虑放疗后改变,左侧部分肋骨、左侧肩胛骨形态不规则,糖代谢未见异常增高,左侧锁骨局部不连续。
   既往史:无特殊。
   个人史:吸烟35年,40支/天。
   婚育史和家族史:无特殊。
   查体:T 36.2℃,P 93次/min,R 19次/min,BP 104/72mmHg。神志清楚,全身皮肤无黄染、皮疹,左肺呼吸音粗,右肺呼吸音低,两肺可闻及散在干湿啰音,吸气末及呼气相明显。双下肢无水肿。心、腹、神经系统等查体无异常。
   入院后完善相关检查:
   1.常规检查
   ①血常规:白细胞:10.31×109/L↑,淋巴细胞计数:0.56×109/L↓,中性粒细胞计数:9.64×109/L↑,嗜酸性粒细胞计数:0.00×109/L↓,淋巴细胞百分比:5.4%↓,中性粒细胞百分比:93.5%↑,红细胞:4.23×1012/L↓,血红蛋白 132g/L。
   ②生化:L-γ-谷氨酰转肽酶:81.5U/L↑,碱性磷酸酶:124U/L↑,总蛋白:61.2g/L↓,白蛋白:33.2g/L↓,钙:2.18mmol/L↓,转氨酶、胆红素、肌酐未见异常。
   ③凝血五项:纤维蛋白原:7.05g/L↑,APTT:32s↑,D-二聚体、PT、INR、TT未见异常。
   ④心肌标志物、尿常规、粪便常规未见异常。
   2.炎症指标
   ①CRP:26.4mg/L↑
   ②PCT:0.1ng/ml
   3.病原学检查
   一般细菌培养(痰液)+药敏示正常菌群生长。
   结核菌涂片检查(痰液)、各类病原体DNA测定(结核杆菌)、新冠核酸(混检)阴性。
   4.影像学检查
   胸部CT平扫(2022-06-02):右肺上叶恶性肿瘤,斑片状及网格状高密度,小叶间隔增厚,支气管管壁增厚,管腔狭窄。肺气肿,右肺下叶肺气囊。




   讨论:1.该病例目前诊断是什么?
       2.如何治疗?

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发表于 2023-7-10 16:13 |显示全部楼层

RE: 一例小细胞肺癌治疗期间反复发作肺炎的诊治(2023年第六期,第二部分更,最新)

本帖最后由 wjh 于 2023-7-10 16:26 编辑

病例摘要(第二部分)


   目前诊断:1.右肺上叶恶性肿瘤(低分化癌IIIC期 cT4N3M0)2.肺部阴影性质待查:(1)阻塞性肺炎?(2)放射性肺炎?

   初步处理:
   1.2022-06-02开始予甲泼尼龙<米乐松>(80mg ivd qd×6d后改为等剂量醋酸泼尼松口服)抗炎,噻吗灵(2g ivd qd×6d)、莫西沙星(0.4g po qd)抗感染,乙酰半胱氨酸、布地奈德、异丙托溴铵、沙丁胺醇祛痰,护胃等对症治疗。
   2.激素治疗5天后复查胸部CT

   复查:
   胸部CT平扫(2022-06-07):右肺上叶恶性肿瘤,右肺中上叶肺炎较前2022.6.2好转。右上肺间质阴影较前明显吸收。



   后续处理:
   1.口服醋酸泼尼松 40mg bid,莫西沙星 0.4g qd,乙酰半胱氨酸 0.6g tid等
   2.定期复查胸部CT


   患者第二次肺炎发作
   2023-01-10入院
   患者2023-01-01出现胸闷气喘,自测新冠抗原阳性,遂至外院住院,查胸部CT示:两肺散在炎性变,部分呈间质改变,右肺上叶稍密实、不张,予雾化吸氧、止咳平喘、抗感染等治疗后,胸闷气喘有所改善。病程中,患者偶感头晕伴视物模糊,偶有咳嗽咯痰,痰白量少,偶有胸闷气喘。
   查体:T 36.6℃,P 83次/min,R 18次/min,BP 94/59mmHg。听诊两肺呼吸音粗,散在干性啰音,呼气相明显。

   入院后完善相关检查:
   1.常规检查
   ①血常规:白细胞:5.93×109/L,淋巴细胞计数:0.75×109/L↓,中性粒细胞计数:4。64×109/L,嗜酸性粒细胞计数:0.07×109/L,淋巴细胞百分比:12.6%,中性粒细胞百分比:78.20%↑,红细胞:3.87×1012/L↓,血红蛋白 118g/L↓。
   ②生化:L-γ-谷氨酰转肽酶:66.5U/L↑,肌酸激酶:24U/L,总蛋白:57.8g/L↓,白蛋白:30.9g/L↓,白球比:1.1↓,钾3.46mmol/L↓,转氨酶、胆红素、肌酐未见异常
   ③凝血五项: D-二聚体:0.62mg/L↑,PT、INR、APTT、TT、纤维蛋白原未见异常。
   ④BNP:1469.2pg/mL↑,
   ⑤心肌标志物、尿常规、粪便常规未见异常。
   2.炎症指标
   ①CRP:2.9mg/L
   ②铁蛋白:935.50ng/mL↑
   ③IL-6:10.94pg/mL↑
   3.T细胞亚群精细分型绝对计数:
   CD3+总T细胞计数:619个/微升↓,辅助T细胞计数:249个/微升↓,细胞毒T细胞计数:355个/微升,CD4/CD8:0.7↓
   4.血气分析
   pH值:7.48↑;PaO2:98mmHg;PaCO2:41mmHg;HCO3-:30;Lac:1.2mmol/L;BE:6.4mmol/L;Na:137mmol/L;K:3.3mmol/L↓;Ca:1.13mmol/L↓
   5.影像学检查
   胸部CT平扫(2023-01-13):右肺上叶恶性肿瘤,右肺门软组织影较前2022-11-11相仿,阻塞性肺炎较前进展两肺多发斑片实变影,较前新发,感染?病毒性肺炎待排?建议治疗后短期复查。两侧胸腔积液伴右肺膨胀不全,较前新发。右肺门肿大淋巴结,较前增大,考虑转移。



   讨论:1.该病例第二次肺炎原因,目前诊断?
       2.如何治疗?

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发表于 2023-7-18 10:32 |显示全部楼层

RE: 一例小细胞肺癌治疗期间反复发作肺炎的诊治(2023年第六期,第三部分更,最新)

本帖最后由 wjh 于 2023-7-18 10:37 编辑

病例摘要(第三部分)


   目前诊断:1. 右肺上叶恶性肿瘤(低分化癌IIIC期 cT4N3M0)2. 肺部阴影性质待查:(1)阻塞性肺炎?(2)病毒性肺炎?3.心功能不全4。下肢动脉粥样硬化

   初步处理:
   1.吸氧、心电监护
   2.入院后予甲泼尼龙(40mg ivd qd×7天)、巴瑞替尼(4mg po qd)抗炎,乙酰半胱氨酸(8g ivd qd×7天)抗纤维化,噻吗灵抗感染,可维加补钾,脾多肽、胸腺五肽调节免疫等治疗。

   复查:
   胸部CT平扫(2023-01-18):右肺上叶恶性肿瘤,右肺门软组织影较前2023.1.12相仿,阻塞性肺炎较前大致相仿。两肺多发斑片实变影,感染?病毒性肺炎待排?较前稍吸收减轻。前片示两侧胸腔积液已吸收。



   后续处理:
   1.甲泼尼龙32mg po qd,每3天减1片
   2.乙酰半胱氨酸0.6g po tid抗纤维化
   3.莫西沙星、阿莫西林抗感染
   4.氨溴素祛痰
   5.1月后复查胸部CT
    2023-02-09复查示感染较前好转,甲泼尼龙改为4mg po qd。


   患者第三次肺炎发作
   2023-04-10入院
   患者2年前出现咳嗽、咳痰、气喘,于上海肺科医院就诊,考虑“右肺小细胞癌”,间断化疗4个疗程,免疫治疗“阿替利珠单抗”,放疗22个疗程(具体治疗情况不详)。2022-06-08、07-11、08-10、09-08、10-11、11-11、12-14予阿替利珠单抗治疗1200mg d1,01-13、02-10予阿替利珠单抗1200mg d1免疫治疗+安罗替尼抗血管生成。03-14予阿替利珠单抗1200mg d1免疫治疗。上次出院至今感气喘,活动后加重,咳嗽,咳少量白痰,诉腰痛不适,双下肢水肿。
   查体:T 36.4℃,P 91次/min,R 33次/min,BP 120/74mmHg。听诊两肺呼吸音粗,散在干湿性啰音,吸气末及呼气相明显。

   入院后完善相关检查:
   1.常规检查
   ①血常规:白细胞:8.35×109/L,淋巴细胞计数:0.67×109/L↓,中性粒细胞计数:7.18×109/L↑,嗜酸性粒细胞计数:0.02×109/L,淋巴细胞百分比:8.00↓,中性粒细胞百分比:86.00%↑,嗜酸性粒细胞百分比:020↓,红细胞:3.85×1012/L↓,血红蛋白:118g/L↓。
   ②生化:乳酸脱氢酶:358U/L↑,肌酸激酶:42U/L↓,α-羟丁酸脱氢酶:223U/L↑,总蛋白:57.0g/L↓,白蛋白:34.0g/L↓,白球比:1.5,转氨酶、胆红素、肌酐、电解质未见异常
   ③凝血五项:纤维蛋白原:4.36g/L↑, D-二聚体:0.52mg/L↑,PT、INR、APTT、TT未见异常。
   ④BNP:1553.0pg/mL↑,胃泌素释放肽前体:188.3pg/mL
   ⑤心肌标志物、尿常规、粪便常规未见异常。
   2.血气分析
   pH值:7.49↑;PaO2:63mmHg↓;PaCO2:32mmHg↓;HCO3-:26.1;Lac:1.2mmol/L;BE:1.6mmol/L;Na:141mmol/L;K:3.4mmol/L;Ca:1.14mmol/L↓
   3. 肺功能
   肺功能示重度混合性通气功能障碍(舒张前),FEV1增加>12%,且>200ml,支气管舒张试验阳性。FeNO50:16ppb,FeNO200:10ppb,CaNO:7.3ppb。
   4.影像学检查
   胸部CT平扫(2023-04-11):右肺上叶恶性肿瘤,右肺门软组织影较前2023.2.9增大,阻塞性肺炎较前进展两肺多发斑片实变影,较前明显进展。右肺门肿大淋巴结,较前稍增大。左肺下叶小结节,较前新发。



   讨论:1. 该病例第三次肺炎原因,初步诊断?
       2. 初步治疗?

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发表于 2023-7-24 16:47 |显示全部楼层

RE: 一例小细胞肺癌治疗期间反复发作肺炎的诊治(2023年第六期,第四部分更,最新)

本帖最后由 wjh 于 2023-7-24 16:51 编辑

病例摘要(第四部分)


   初步诊断1. 右肺上叶恶性肿瘤(低分化癌IIIC期 cT4N3M0)2.、免疫检查点抑制剂相关肺炎?3.下肢静脉血栓

   初步处理:
   1.吸氧
   2.甲泼尼龙<米乐松>(40mg ivd qd×7天),拉氧头孢<噻吗灵>、复方磺胺甲噁唑0.96 qd预防肺孢子菌肺炎,乙酰半胱氨酸抗纤维化,脾多肽调节免疫,呋塞米、螺内酯利尿,利伐沙班抗凝等治疗
   3.用药3天后复查胸部CT

   复查:
   胸部CT平扫(2023-04-15):右肺上叶恶性肿瘤,右肺门软组织影较前2023.4.14稍变小,阻塞性肺炎较前大致相仿。两肺多发斑片实变影,较前相仿。
                                    


   后续处理:
   1.暂停免疫治疗,2023-04-27予依托泊苷0.18gd1-3+顺铂50mg d1-2,40mg d3
   2.2周后激素减量为甲泼尼龙20mg qd,复方磺胺甲噁唑片预防肺孢子菌肺炎。

   复查:
   胸部CT平扫(2023-05-02):右肺上叶恶性肿瘤治疗后复查,右肺门软组织影较前2023-4-14相仿,阻塞性肺炎较前部分好转。两肺多发斑片状影及实变影,较前部分好转。



   后续随访中。

   病例总结:
   本例患者在小细胞肺癌放疗22个疗程后,胸部CT示右肺上叶恶性肿瘤,斑片状及网格状高密度,前片不详,考虑放射性肺炎,予甲泼尼龙抗炎后复查胸部CT示好转。患者在新冠放开期间第二次肺炎,新冠抗原示阳性,胸部CT示两肺多发斑片实变影,考虑新型冠状病毒肺炎。予甲泼尼龙、巴瑞替尼抗炎,乙酰半胱氨酸抗纤维化等治疗后好转。2023-04-11复查胸部CT示两肺斑片影较前进展,第三次肺炎考虑免疫检查点抑制剂相关肺炎。予激素抗炎治疗,并予复方磺胺甲噁唑片预防肺孢子菌肺炎,1月后复查胸部CT示好转。目前随访中。

   放射性肺炎、病毒性肺炎、免疫检查点抑制剂相关肺炎鉴别诊断:


   参考文献
   1.中华医学会呼吸病学分会肺癌学组. 免疫检查点抑制剂相关肺炎诊治专家共识[J]. 中华结核和呼吸杂志,2019,42(11):820-825.
   2.中国医疗保健国际交流促进会胸部肿瘤分会,中国肿瘤放射治疗联盟.放射相关性肺炎中国专家诊治共识[J].中华肿瘤防治杂志,2022,29(14):1015-1022.


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