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咳嗽、咳痰半年余,加重伴气促4月余(2023年第一期,第四部分更新,最新)

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发表于 2023-1-4 22:27 |显示全部楼层
本帖最后由 wjh 于 2023-1-28 07:18 编辑

   病例编号:2023 01

   本期坛主:南方医科大学南方医院呼吸与危重症医学科
         徐桂铃 医师 赵文驱 医师 肖冠华 副主任医师 赵海金主任医师 佟万成 主任医师
   病例提供:南方医科大学南方医院呼吸与危重症医学科
         徐桂铃 医师 赵文驱 医师 肖冠华 副主任医师 赵海金主任医师 佟万成 主任医师



病例摘要(第一部分)


   病例基本资料:
   一般情况:患者李某,女性,41岁。入院日期:2022-10-26。
   主诉:咳嗽、咳痰半年余,加重伴气促4月余
   现病史患者自诉2022年3月起闻见刺鼻气味或受凉后易出现咳嗽、间咳黄色黏痰,白天较夜间频繁,伴咽干、咽痒,无发热、畏寒,无盗汗、乏力,无气促、心悸等不适,多次于当地医院就诊治疗(具体不详),症状反复。2022年6月患者自觉症状加重,咳嗽剧烈时出现气促不适,自觉呼吸困难,快步走路、上6至7层楼梯亦可诱发咳嗽、气促,休息后可缓解,于当地医院就诊,考虑“哮喘急性发作”,予布地奈德福莫特罗(信必可都保,1吸 320.9ug 2/日)间断治疗2月余,自诉治疗后气促症状可缓解。2022年9月下旬,因未规律使用信必可而致咳嗽、气促发作频繁,再次于当地医院住院治疗,自诉外院胸片、胸部CT、肺功能检查未见明显异常(未见报告),诊断“支气管哮喘”,予对症治疗后症状仍不缓解,遂于10-24于我院门诊就诊,查血常规:白细胞总数 9.45×109/L ,嗜酸性粒细胞总数 1.38×109/L(↑),嗜碱性粒细胞总数 0.12×109/L (↑),中性粒细胞总数 5.45×109/L,胸片未见明显异常。10-25我院门诊行电子支气管镜检查示:1.主支气管:各级支气管可见多发结节状隆起,性质待明确;2.镜下所见符合肺部感染表现。现求进一步治疗,门诊以“肺部感染”将患者收入我科治疗。自发病以来,病人精神状态一般,体力情况一般,食欲食量一般,睡眠情况较差,体重无明显变化,大便正常,小便正常。
   既往史:1年前当地医院诊断过敏性鼻炎,具体诊疗不详。否认高血压、糖尿病、冠心病等病史,否认疾病以及外伤史,无痢疾、疟疾、病毒性肝炎及结核等传染病史。预防接种史不详。2012、2017年外院行剖腹产手术,无输血史,无药物、食物、花粉过敏史。
   个人史生于江西省赣州市,久居本地,从事社区文化宣传工作,未饲养鸡鸭鹅等动物。无疫区、疫情、疫水接触史,营养中等,正力型发育,无烟酒嗜好。
   月经史:平时月经规则,初潮年龄15,30/3天,末次月经2022年09月28日。月经相关症状:月经量较少、无痛经史。
   婚育史适龄结婚,配偶身体健康,育有1儿1女。
   家族史父母健在,否认家族性遗传病史,否认家族性肿瘤病史。
   入院查体:体温:36.2℃,脉搏:111次/分,呼吸:22次/分,血压:110/94mmHg。
呼吸规整,双侧对称,无三凹征;呼吸运动不受限,双侧语音震颤及呼吸动度对称;双肺叩诊呈清音;双肺呼吸音清晰,可闻及散在哮鸣音,呼气相延长,可闻及痰鸣音,无胸膜摩擦音。

   辅助检查:

    一、我院检验(2022-10-24)
   自然咳痰抗酸杆菌涂片(3次)未见明显异常。

   二、我院检查


   2022-10-25电子支气管镜检查:1.主支气管:各级支气管可见多发结节状隆起,性质待明确;2.镜下所见符合肺部感染表现。

   讨论:患者目前初步诊断是什么?需要进一步完善哪些检查?治疗方案?


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发表于 2023-1-10 20:06 |显示全部楼层

RE: 咳嗽、咳痰半年余,加重伴气促4月余(2023年第一期,第二部分更新,最新)

本帖最后由 wjh 于 2023-1-18 14:45 编辑

病例摘要(第二部分)


   患者初步诊断1.肺部感染;2.支气管哮喘;3.过敏性鼻炎
   入科后继续完善相关检验检查:10-26血常规:白细胞计数 8.57×109/L ,嗜酸性粒细胞总数2.35×109/L (↑),嗜碱性粒细胞总数 0.08×109/L (↑),嗜酸性粒细胞百分数 27.4% (↑),血红蛋白测定134g/L ,血小板计数 300×109/L ;总-IgE 1765.00kUA/L (↑)。肝肾功能、电解质、CRP、SAA、降钙素原、心肌酶谱、Pro-BNP、高敏肌钙蛋白、随机血糖、尿常规、粪便常规等检验结果未见明显异常。10-27抽吸痰涂片镜检未见细菌、真菌。培养:正常菌群。10-28抗酸涂片镜检阴性。10-28呼出气一氧化氮呼气测定(FENO)147ppb (↑)。
    2022-10-27 电子支气管镜检查(针吸活检.支气管刷):1.主支气管、各级支气管可见多发结节状隆起,性质待明确。



   2022-10-28 肺通气功能检查:中度阻塞性通气功能障碍。2022-10-28 支气管舒张试验(通气功能测定2次) 患者通过储物罐吸入万托林400ug15分钟后FEV1增加4.8%,绝对值增加80ml。FVC增加7.3%,绝对值增加200ml。PEF增加15.2%,舒张试验阴性(-)。



   治疗方案:结合患者病史、症状、体征以及辅助检查,目前考虑为肺部感染、支气管哮喘,不除外变应性支气管肺曲霉菌病(ABPA)可能,暂予拉氧头孢(2g bid)抗感染,予布地奈德福莫特罗吸入及孟鲁司特改善气喘症状,辅以止咳、化痰、雾化平喘、护胃等对症治疗。

   讨论:患者下一步需要进一步做何种检查以明确诊断?

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发表于 2023-1-18 14:40 |显示全部楼层

RE: 咳嗽、咳痰半年余,加重伴气促4月余(2023年第一期,第三部分更新,最新)

本帖最后由 wjh 于 2023-1-18 14:45 编辑

病例摘要(第三部分)


   进一步完善相关检验检查:诱导痰:嗜酸粒细胞比例 EOS% 85.00% (↑);体液免疫、自身免疫性疾病抗体、ANCA相关抗体、真菌D-葡聚糖检测未见明显异常。10-28血曲霉菌抗原检测弱阳性,曲霉菌抗体、核酸检测阴性。10-29痰培养:正常菌群。11-02血常规:白细胞计数 WBC13.50×109/L (↑),嗜酸性粒细胞总数 EOS 4.01×109/L (↑),嗜酸性粒细胞百分数 EOS% 29.7% (↑),血红蛋白测定 HGB 127g/L ,血小板计数 PLT 271×109/L;淋巴细胞亚群计数:B淋巴细胞CD3-CD19+ 16.10% (↑),B细胞绝对计数 CD3-CD19+# 402.18个/uL (↑);肝肾功能、电解质、CRP、抽吸痰细菌、真菌、抗酸杆菌镜检未见明显异常11-02肺泡灌洗液曲霉菌抗原阳性,核酸阴性;复查血曲霉菌抗体阴性。11-02肺泡灌洗液NGS:未查见阳性病原体。11-03抽吸痰培养:无真菌、细菌生长。
   2022-10-29 CT胸部平扫 1.右肺上叶前段实性小结节,考虑为炎性结节,Lung-RADS2类,建议年度随访;2.左肺上叶下舌段炎症,建议治疗后复查;双肺支气管壁增厚,考虑为支气管炎症,建议治疗后复查;右肺下叶后基底段钙化灶;3.右侧第6侧肋骨骨折伴骨痂形成;胸椎骨质增生。

            

   2022-10-31 局部切除、活检病理 送检(气管)组织被覆假复层纤毛柱状上皮,局部见鳞状上皮化生,部分呈乳头状增生,间质伴淋巴细胞、浆细胞及中性粒细胞、嗜酸性粒细胞浸润。诊断:(气管活检)支气管粘膜慢性炎伴鳞化。

                                    

   2022-11-01 电子支气管镜检查(针吸活检.支气管刷):1.主支气管、各级支气管可见多发结节状隆起;2.镜下所见符合支气管粘膜炎症表现。

              

   患者血曲霉菌抗原检测弱阳性、肺泡灌洗液曲霉菌抗原阳性、血嗜酸性粒细胞和总-IgE明显升高,综合既往病史及相关检验检查,考虑ABPA诊断可能性大,合并肺嗜酸性粒细胞增多症、肺结节(右肺上叶前段实性小结节,Lung-RADS2类)。10-29开始予伏立康唑(200mgq12h)治疗,监测血药浓度,患者自觉效果一般,11-02予甲泼尼龙(40mg qd 3d)改善气道炎症,11-03停用信必可,予倍泽瑞(2揿bid)改善症状,痰培养未查见阳性病原体,停拉氧头孢;11-05激素减量至32mg。11-07复查血常规: WBC 14.73×109/L (↑), EOS 0.04×109/L , NEU11.21×109/L (↑),NEU% 76.1% (↑),EOS% 0.3% (↓),HGB 117g/L ,PLT 253×109/L;过敏原定量组合:户尘螨(d1) House dust mite_d1 0.63kUA/L (↑),粉尘螨(d2) House dust mite_d20.61kUA/L (↑),德国小蠊(i6) Cockroach,German_i6 0.39kUA/L (↑);总-IgE T-IgE1393.00kUA/L (↑)。患者咳嗽、咳痰、气促症状较前明显好转,查体听诊双肺哮鸣音较前减轻,予办理出院带药,出院后继续服用伏立康唑、激素(目前30mg qd)治疗激素每周减量10mg,3周后停药。但激素减量后,患者症状仍偶有反复,控制不佳。   
   2022-11-10
患者第三次气管活检病理回报:(气管活检)慢性炎伴小灶性坏死,其内查见抗酸杆菌,考虑结核。因此,患者考虑ABPA合并支气管结核诊断明确。随访患者已返回江西,建议当地结核专治病院启动抗结核治疗,并嘱咐注意伏立康唑与抗结核药物之间的相互作用。经治疗后目前患者咳嗽、咳痰减少,气促不明显,病情控制稳定,已停用激素,规律用药中。
   

   治疗前后血象和总IgE对比图:


        
        



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发表于 2023-1-28 07:15 |显示全部楼层

RE: 咳嗽、咳痰半年余,加重伴气促4月余(2023年第一期,第四部分更新,最新)

本帖最后由 wjh 于 2023-1-28 07:17 编辑

病例摘要(第四部分)


   总结和点评:
   该患者为中年女性,既往有过敏性鼻炎病史,以咳嗽、咳痰与喘息为主要临床表现,双肺可闻及哮鸣音,呼气相延长,病程前期于积极抗哮喘治疗有效,病情好转后未规律用药,导致近期症状加重,符合哮喘特征,但患者间诉咳黄痰,以及双肺可闻及痰鸣音,此次外院经积极抗感染以及治疗哮喘后未见缓解,且外周血嗜酸粒细胞异常增高,这提示可能合并其他嗜酸粒细胞增多相关性肺疾病(EPD)。入院后进一步完善相关检查,结果示血曲霉菌抗原检测弱阳性、肺泡灌洗液曲霉菌抗原阳性,血和痰嗜酸性粒细胞显著增高、总-IgE>1000kUA/L,FENO升高,胸部CT示双肺炎症以及支气管镜病理活检示支气管结核,综上考虑患者ABPA合并肺结核诊断明确。遂予伏立康唑加以甲泼尼龙改善气道炎症、吸入剂等治疗,患者症状及实验室指标较前明显好转。后加用抗结核治疗,激素逐渐减量并停用,病情控制稳定。

   EPD是指以气道和(或)肺(实质、间质、肺泡)和(或)胸膜腔嗜酸粒细胞增多为特征的一组异质性临床疾病,伴或不伴外周血EOS增多,常见与感染相关的包括寄生虫、病毒、细菌、结核、真菌感染等;变态反应性疾病多见哮喘、ABPA等;风湿性疾病包括EGPA等;肿瘤性疾病多见于血液肿瘤1

   ABPA是EPD较为常见的一种疾病,由真菌烟曲霉对气道定植的过敏反应引起,主要影响哮喘和囊性纤维化(CF)患者,典型的临床表现包括哮喘控制不佳、复发性肺浸润和支气管扩张2-4,其他临床特征包括发热、咯血、不适和疲劳。偶尔患者没有症状,是通过对哮喘患者的定期筛查,诊断为ABPA4。哮喘中ABPA的患病率从3%到13%不等5。国际和国内均有比较明确的诊断标准6-8。本例患者表现为哮喘控制不佳,血曲霉菌抗原检测弱阳性、肺泡灌洗液曲霉菌抗原阳性,总-IgE>1000kUA/L,外周血嗜酸性粒细胞>0.5×109个/L,ABPA诊断的基本明确,治疗有效。但本病例血清烟曲霉sIgE水平并未升高,胸CT未见明确的肺部浸润和支气管扩张症,亦值得临床重视和鉴别诊断。

   本病例另一个显著特点支气管镜下多发结节性改变,临床表现并不典型,这与ABPA、肺结核典型特点并不一致。肺结核患者中发生ABPA的情况鲜有报道,其中在既往有肺结核病史的患者中发生的ABPA病例,也有被误诊为肺结核的ABPA病例9, 10。本例患者既往无结核病史,住院期间多次自然咳痰抗酸涂片镜检、抽吸痰抗酸涂片镜检均未查出结核分枝杆菌,肺泡灌洗液mNGS及Xpert检查均为阴性,最后经第三次支气管镜下病理检查才确诊合并肺结核,提示针对不典型表现更需仔细应对。另外本病例为年轻女性,无基础疾病,无特殊职业环境暴露史,ABPA合并肺结核如何发生,仍然值得深究。

   ABPA合并肺结核在治疗上需要注意的是,抗结核药物中的利福霉素类如利福平,是禁与伏立康唑联用。同时在联合用药时需密切关注肝肾功能的影响。

   总之,对于哮喘经积极治疗后控制不佳,外周血嗜酸性粒细胞及总-IgE异常增高,伴或不伴影像学异常,应高度怀疑EPD,并进行鉴别诊断,以免漏诊和误诊。

参考文献
1.广州医科大学附属第一医院国家呼吸医学中心, 国家呼吸系统疾病临床医学研究中心, and 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 嗜酸粒细胞增多相关性肺疾病诊疗中国专家共识. 中华医学杂志 2022; 102:21-35.
2.Agarwal R, Sehgal IS, Dhooria S, et al.Developments in the diagnosis and treatment of allergic bronchopulmonaryaspergillosis. Expert review of respiratory medicine 2016; 10:1317-1334.
3.Zhang C, Jiang Z, and Shao C. Clinicalcharacteristics of allergic bronchopulmonary aspergillosis. The clinicalrespiratory journal 2020; 14:440-446.
4.Agarwal R, Muthu V, Sehgal IS, et al.Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis. Clinics in chest medicine 2022;43:99-125.
5.Agarwal R, Aggarwal AN, Gupta D, et al.Aspergillus hypersensitivity and allergic bronchopulmonary aspergillosis inpatients with bronchial asthma: systematic review and meta-analysis. Theinternational journal of tuberculosis and lung disease : the official journalof the International Union against Tuberculosis and Lung Disease 2009;13:936-944.
6.Saxena P, Choudhary H, Muthu V, et al. WhichAre the Optimal Criteria for the Diagnosis of Allergic BronchopulmonaryAspergillosis? A Latent Class Analysis. The journal of allergy and clinicalimmunology In practice 2021; 9:328-335.e321.
7.Agarwal R, Chakrabarti A, Shah A, et al.Allergic bronchopulmonary aspergillosis: review of literature and proposal ofnew diagnostic and classification criteria. Clinical and experimental allergy :journal of the British Society for Allergy and Clinical Immunology 2013;43:850-873.
8.中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 变应性支气管肺曲霉病诊治专家共识(2022年修订版). 中华结核和呼吸杂志 2022; 45:1169-1179.
9.Purohit S, and Joshee V. A rare case ofcoexistence of allergic bronchopulmonary aspergillosis (ABPA) and activepulmonary tuberculosis- Role of CBNAAT in ABPA evaluation. The Indian journalof tuberculosis 2019; 66:418-419.
10.Min KH, Park SJ, Kim SR, et al. Coexistenceof allergic bronchopulmonary aspergillosis and active pulmonary tuberculosis.American journal of respiratory and critical care medicine 2011; 183:137-139.

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