呼吸困难疑难病例（2022年第三期，第四部分更新，最新）

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   病例编号：2022 03

   本期坛主：中日友好医院呼吸与危重症医学科

          农英 副主任医师 林江涛 主任医师

   病例提供：中日友好医院呼吸与危重症医学科 农英 副主任医师

病例摘要（第一部分）

   病例基本资料：

   一般情况：患者，女性，51岁，家庭主妇。入院日期：2021年11月8日

   主诉：反复咳嗽伴呼吸困难9月余，加重4月

   现病史：患者9月余前（2021年2月初）洗澡受凉后出现阵发性咳嗽，伴呼吸困难、胸闷，活动后加重，休息后上述症状可减轻，无发热、咳痰、咯血、夜间阵发性呼吸困难等症状。至当地医院就诊，行肺功能示“中度阻塞性通气功能障碍，支气管舒张试验阳性”（未见报告），诊断为“支气管哮喘”，予“沙美特罗氟替卡松吸入剂”治疗，上述症状较前稍好转。此后患者常于接触香水、油烟、煤烟、风油精等刺激性气味、情绪变化时间断出现上述症状，每次均至当地医院予输注“氨溴索注射液、头孢类抗生素、青霉素”（具体名称及剂量不详）后，咳嗽伴呼吸困难症状好转。4月前患者因洗澡受凉后再次出现咳嗽，伴胸闷、呼吸困难，伴嗜睡、乏力，无意识模糊。
   外院行胸部CT：右肺上、下叶散在实性微小结节。未予特殊处理。2021-07-20外院住院，行肺功能示：FVC 1.29L（43%），FEV1 1.18L(46%)，FEV1/FVC% 91.7%。呼出气一氧化氮测定：30ppb。血气分析（吸氧状态不详）：pH 7.38，PaCO2 66mmHg，PaO2 65mmHg，Lac 1.1mmol/L，HCO3- 39mmol/L。
   胸部CT：1.右肺上、下叶散在实性、磨玻璃微小结节。2.右肺上叶尖段局限性肺气肿，双肺下叶慢性炎症。3.双侧胸膜局限性增厚。4.冠状动脉壁钙化。5.甲状腺左叶稍低密度结节，左乳腺外侧象限稍高密度结节。6.T3、T9椎体血管瘤可能。
   心电图：窦性心律，WPW综合征B型。诊断为“II型呼吸衰竭、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肺炎”，予甲泼尼龙 40mg 1次静点及左氧氟沙星氯化钠0.5g QD静点抗炎；布地奈德2mg+特布他林3mg雾化吸入及多索茶碱 0.3g静脉泵入解痉平喘；复方甲氧那明胶囊 2粒TID及孟鲁司特钠片 10mgQN口服止咳；尼可刹米注射液 1.125mg及盐酸洛贝林注射液 9mg静脉泵入兴奋呼吸，同时予无创呼吸机辅助呼吸(IPAP 12cmH2O，EPAP 5cmH2O)等对症治疗，患者自觉上述症状较前无明显缓解后出院，出院后予布地奈德福莫特罗320/9ug 每日2次、噻托溴铵粉雾剂 1吸 每晚1次及沙丁胺醇气雾剂 PRN吸入规律治疗。2021-10-21来我院门诊就诊，行肺功能：FVC 0.9L（32.8%）、FEV1 0.74L（31.7%），FEV1/FVC% 81.96%，支气管舒张试验药后 FVC 0.98L（35.9%）、FEV1 0.8L（34.6%）、FEV1/FVC% 81.79%。呼出气一氧化氮测定：12ppb。过敏原总IgE阴性。血气分析（未吸氧）：pH 7.41，PaCO2 62.5mmHg，PaO2 68.0mmHg，Lac 0.6mmol/L，HCO3- 35.1mmol/L。痰细胞学分类：N 93.5%，E 0.5%，M 6.0%。痰中性粒细胞比例升高。患者为求进一步诊治，以“呼吸困难原因待查”收住院。患者自发病以来，无肌痛、上肢抬举及蹲起困难，无关节痛、皮疹，无吞咽困难等不适。精神稍差，饮食可、睡眠差，二便正常，近1年来体重下降6公斤。

   既往史：颈椎病10余年，间断行颈椎按摩理疗，约每周1-2次，发病前4月未再行颈椎理疗。预激综合征3月余，偶有心悸。甲状腺结节3月余。11年前行“剖腹产手术”。14月前行“脸部埋线提拉术”。

   个人史、月经婚育史、家族史无特殊。

   入院查体：T 36.5℃，P 106次/分，R 20次/分，Bp 126/99mmHg；指尖氧饱和度 95％（不吸氧）。神清语利，精神稍差，营养状态中等，无杵状指，口唇无紫绀；呼吸急促，轻度三凹征。叩诊肺下界移动度3cm，双肺呼吸音偏低，未及明显干湿性啰音；心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，无压痛，肝脾肋下未及。

   四肢肌力4-5级，肌张力正常，双下肢无水肿。巴氏征可疑阳性。

   讨论：患者目前初步诊断是什么？需要做什么检查？

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非常有趣的病例，呼吸困难加重，在联合治疗下，肺功能仍继续下降，尤其是病人FVC下降明显，CT看不到明显下降的原因，很期待楼主下步分解。

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病例摘要（第二部分）

   入院后检查：

   血常规+CRP+PCT：白细胞总数 3.42*10^9/L↓，淋巴细胞总数 1.08*10^9/L↓，余正常。

   免疫球蛋白+补体C3、C4：免疫球蛋白M 51mg/dl↓，余正常。

   肾功能：糖 6.16mmol/L↑，尿酸 128μmol/L↓，二氧化碳 36.5mmol/L↑；

   凝血六项、心梗四项、血肿瘤标记物+肺癌组合、肝功、血脂、心肌酶、胰功、甲功七项、术前八项、血沉、血管炎抗体谱+抗核抗体谱+类风湿关节炎抗体谱、外送肌炎抗体谱、血清IgE、吸入及食物过敏原IgE抗体(19项)、大便常规：均未见明显异常。

   尿常规：白细胞 171uL↑，白细胞(高倍视野) 30.8HPF↑，细菌 34173.5uL↑，白细胞 500/μl↑；

   尿培养+药敏：培养出大肠埃希菌（替加环素、头孢吡肟、亚胺培南、头孢哌酮/舒巴坦、磷霉素、哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶、头孢替坦、美罗培南、阿米卡星、呋喃妥因敏感）。

   糖化血红蛋白 5.7%。

   腹部B超：肝胆胰脾双肾未见明显异常。

   甲状腺彩超：甲状腺左叶囊实性结节。

   肺功能（可逆试验）：FVC 0.83L（28.7%）/用药后0.87L（29.4%），FEV1 0.68L（27.7%），用药后0.78L（31.7%），FEV1/ FVC% 82.00%，用药后89.25%，DLCO-SB：2.32mmol/minkPa（29.5%）。

   复查肺功能（立位）：FVC 1.09L（37.0%），FEV1 1.09L(38.0%)，FEV1/FVC% 78.27%，DLCO-SB：6.30mmol/minkPa（76.8%），PI MAX 2.03kPa（16.8%），PE MAX 1.91kPa（25.6%），P0.1 0.60kPa（365.4%）。肺功能（卧位）：FVC 0.57L（19.3%），FEV1 0.56L(19.6%)，FEV1/FVC% 86.85%，PI MAX 1.84kPa（16.8%），PE MAX 1.91kPa（25.6%），P0.1 0.60kPa（365.4%）。

   心脏彩超：三尖瓣反流（少量）。

   坐位血气分析（未吸氧）：pH 7.42，PCO2 57.7mmHg，PO2 65.0mmHg，Lac 0.6mmol/L，HCO3- 33.7mmol/L。卧位血气分析（未吸氧）：pH 7.42，PCO2 59.1mmHg，PO2 71.0mmHg，Lac 0.4mmol/L，HCO3- 35.2mmol/L。

   颅脑MRI平扫：双侧半卵圆中心、额顶叶皮层下缺血灶可能。右侧桥池、环池表皮样囊肿。

颈椎MRI平扫：颈椎退行性变可符合颈椎病表现。C3-4,C4-5,C5-6,C6-7椎间盘突出。

   胸椎MRI平扫：胸椎退行性变，椎体脂肪浸润可能。

   颈、胸CT平扫：颈部CT平扫未见明显异常。右肺多发微结节，请结合临床及随访。双肺下叶少许间质病变。
         

   全身肌肉核磁：双侧臀部及下肢肌肉炎性渗出性改变。

   肌电图：广泛神经源性损害。

         

   讨论：根据上述检查结果，目前诊断是什么？需要补充的查体及检查？

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病例摘要（第三部分）

   补充查体：双侧冈上肌冈下肌、脊旁肌萎缩，双手大小鱼际肌、骨间肌明显萎缩。双上肢近端肌力4级，双手肌力3+级、下肢肌力大致正常。四肢腱反射偏活跃。双侧巴氏征阳性。痛觉正常。

            

   膈肌透视：双侧膈肌无力。

     

     

   膈肌、肋间肌超声：双侧膈肌变薄、移动度明显减低，考虑膈肌功能障碍可能性大，左侧肋间肌变薄。

   睡眠呼吸监测：脑电分析：各导联可见低至中波幅10-11次/秒α波，少量低至中波幅4-7次/秒0波，低波幅15-20次/秒β活动，双侧基本对称，未见异常脑电波。睡眠结构：睡眠效率71.0%；睡眠潜伏期5.9m，R期潜伏期86m。呼吸事件：呼吸暂停低通气指数AHI：21.6/h。血氧情况：睡眠中平均血氧饱和度92%，最低血氧饱和度70%。心电事件：睡眠中最慢心率70bpm，最快心率105bpm。血压：夜间平均收缩压120mmHg。患者整夜佩戴自备呼吸机，行多导睡眠监测，REM期仍存在较多呼吸事件及氧降。

   行腰椎穿刺术。脑脊液生化五项组合（micTP/Glu、Cl/ADA/LDH）：糖 4.71mmol/L↑，乳酸脱氢酶 13IU/L↓，腺苷脱氨酶 0U/L↓；脑脊液常规检验：外观 无色透明，蛋白 阴性 ，细胞总数 2mm^3，白细胞数 2mm^3，单核 量少不分类%，间皮细胞 (-)；脑脊液细菌涂片及染色、隐球菌涂片及染色、抗酸杆菌涂片及染色：均阴性。脑脊液外送协和查：脑脊液激活淋巴细胞、激活单核细胞、浆细胞、肿瘤细胞、新鲜红细胞、细胞溶解均阴性。脑脊液抗神经抗原抗体检测CV2/CRMP5、PNMA2(Ma2/Ta)、Ri、Yo、Hu、Amphiphysin均阴性。血CV2/CRMP5、PNMA2(Ma2/Ta)、Ri、Yo、Hu、Amphiphysin均阴性。血+脑脊液CSF-OB5项+24小时IgG鞘内合成均正常：白蛋白（脑脊液） 319mg/L，白蛋白（血清） 45g/L，免疫球蛋白G（脑脊液） 31.3mg/L，免疫球蛋白G（血清） 7.78g/L，脑脊液IgG寡克隆区带 阴性，血清IgG寡克隆区带 阴性，脑脊液特异IgG寡克隆区带 阴性，IgG合成率 0.5mg/day。脑脊液梅毒反应素滴度1:1 1:2、脑脊液梅毒反应素滴度1:4、1:8、1:16、1:32、1:64、1:128、1:256、1:512、≥1:1024均阴性。

  神经内科会诊意见：考虑诊断运动神经元综合征。该患者存在膈肌功能严重受累，预后较差，继续长期无创呼吸机辅助呼吸，予依达拉奉和利鲁唑药物延缓疾病进展；康复科医师就诊指导康复训练。

  风湿免疫科会诊：肌炎、皮肌炎诊断依据不足。

  诊断：运动神经元综合征、双侧膈肌功能障碍、低通气综合征、II型呼吸衰竭、肺性脑病。

  治疗：予吸氧、无创呼吸机辅助呼吸，依达拉奉注射液静点清除氧自由基、延缓运动神经元病进展。患者呼吸困难症状较前稍好转出院，嘱可外购利鲁唑药物。建议运动神经病专科门诊就诊。

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病例摘要（第四部分）

   总结点评：

   呼吸困难是主观感觉和客观征象的综合表现，患者主观上感觉吸气不足、呼吸费力，客观上表现为呼吸频率、节律和深度甚至动脉血气的改变。呼吸困难是呼吸衰竭的主要临床症状之一。呼吸系统疾病、心血管系统疾病及其他病因如肥胖、酸中毒、急性感染、血液病等也可引起呼吸困难。在呼吸系统疾病中，导致呼吸困难的病因除了气道、肺、胸壁胸廓与胸膜疾病外，还包括膈肌等呼吸肌功能障碍。对于难治性呼吸困难患者，一定要进行全面充分的鉴别诊断，而不能仅仅考虑常见的气道疾病。

   本例患者中年女性，慢性病程，进行性加重。主要表现为反复咳嗽伴呼吸困难，平卧位较明显，活动后减轻。外院将限制性通气功能障碍错误判断为阻塞性通气功能障碍，加用ICS及支气管扩张剂效果不佳。动脉血气呈现II型呼吸衰竭表现。呼吸困难从常见病因上考虑，的确需要排除气道疾病，例如支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病，但当辅助检查依据不足特别是治疗效果不佳时一定要重新评估诊断，寻找其他导致呼吸困难的原因。所以患者入院后我们完善了专科查体，发现患者存在肌肉萎缩，肌力减退。同时双肺呼吸音减低，并不存在气道疾病常见啰音。肺功能示重度至极重度限制性通气功能障碍。肌电图提示广泛神经源性损害。完善膈肌透视明确表现为双侧膈肌无力，卧位膈肌上抬明显且深吸气与深呼气无明显变化。膈肌、肋间肌超声则可见双侧膈肌变薄、移动度明显减低，提示膈肌功能障碍。睡眠呼吸监测以低通气为主。卧位肺功能较立位肺功能VC明显下降，PI MAX 明显降低，P0.1延长。脑脊液及头颅核磁、颈椎胸椎核磁、胸部CT均未见明显异常。综上，考虑诊断运动神经元综合征、双侧膈肌功能障碍、低通气综合征导致II型呼吸衰竭、肺性脑病明确。运动神经元病(motor neuron disease，MND) 是一类上、下运动神经元受累为主的神经系统变性疾病。包括肌萎缩侧索硬化、进行性肌萎缩、进行性延髓麻痹和原发性侧索硬化4种临床类型。人群发病率为1.5-2.5/10万人年，50-70岁时发病高峰年龄段。绝大多数患者是在起病后1年才就诊。典型表现为隐匿起病的上、下运动神经元损害症状和体征，如逐渐出现的肢体肌肉萎缩和无力，吞咽、言语、呼吸困难，部分患者以肉跳（束颤）、痛性痉挛、肌肉痉挛、发僵为最早症状。随着病程进展，出现呼吸困难，因呼吸衰竭和肺炎而死亡，治疗方法有限，预后不佳。

   该病例给我们的启示：对于呼吸困难、呼吸衰竭病因需要充分考虑，不能仅仅考虑常见的气道疾病，特别是常规治疗效果不佳时，需要考虑呼吸肌功能障碍相关疾病，常规胸部X线、膈肌透视、呼吸肌超声可以为诊断提供帮助。