咯血（2019年第三期，第四部分更新，最新）

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   病例编号：2019 03

   本期坛主：中日友好医院呼吸与危重症医学科 农英 副主任医师 林江涛 主任医师

   病例提供：中日友好医院呼吸与危重症医学科 农英 副主任医师 林江涛 主任医师

         

病历摘要（第一部分）

   病例基本资料：

   一般情况：患者，男性，69岁，退休公务员。入院日期：2018年11月

   主诉：间断咯血1年，再发10余天

   现病史：1年前感冒后出现痰中带血丝，每日1-2口，晨起及餐后明显，伴间断咳嗽，咳白色粘痰，无发热、胸痛、胸闷、喘息、头晕、乏力、皮疹、关节肿痛、心悸、恶心、呕吐、腹痛等不适。予抗感染治疗（不详）3天后咯血消失，此后无特殊不适。10余天前患者无明显诱因再次出现痰中带血，每日1-2口，伴间断咳嗽、咳少量黄痰。无发热、头晕、乏力、黑朦、胸闷、呼吸困难、皮疹、关节肿痛、口腔溃疡、心悸、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等不适。2018年11月2日于当地医院行胸部CT（图1-1，1-2，1-3，1-4，1-5）提示：1.双肺多发片絮状实变影及结节影；2.右肺中叶及左肺下叶背段部分不张；3.上纵隔增大淋巴结；4.双肺多发炎性索条；5.双侧胸膜局部增厚；6.左侧第二肋走行不良。予“头孢米诺”抗感染2-3天，患者咯血消失。今日再次出现咯血，性质同前，为求进一步诊治入我科。患病以来，患者精神、食欲可，睡眠佳，大小便无明显异常，体重无明显变化。

   既往史：慢性咳嗽、咳痰10余年；高血压20余年，血压最高150-160/90-100mmHg，现口服倍博特1片qd，血压控制为130-140/80-90mmHg；房颤10余年，5年前行射频消融手术，现仍有阵发性房颤，口服阿司匹林1片qd、琥珀酸美托洛尔1/4片、心律平治疗；腔隙性脑梗1年，口服脑血康、愈风宁心清丸、强力定眩片治疗。

   个人史：出生于内蒙古自治区呼和浩特市赛罕区，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史,无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史，吸烟20余年，每日吸烟20-40支，戒烟20年。饮酒20余年，每日饮酒250-500g，戒酒20余年。无冶游史。

   婚育、家族史无特殊。

   入院查体：T 36.4℃,P 72次/分,R 20次/分,Bp 153／99mmHg；全身浅表淋巴结未扪及肿大。额部皮肤稍增厚，颜色偏红，无破溃、肿胀，按压无疼痛；余皮肤无皮疹、色素沉着、肿胀、破溃。双肺呼吸音粗，双肺可闻及少许散在湿啰音。心律绝对不齐。腹部查体大致正常。全身关节无肿痛。四肢肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。双下肢无水肿。

图1-1

图1-2

图1-3



图1-4



图1-5

   讨论：患者目前初步诊断是什么？需要做什么检查？

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病历摘要（第二部分）

   入院后检查：

   ☆ 血常规、便常规、凝血六项、术前检查均正常。

   ☆ 生化全项：K 3.4mmol/L，UA 468umol/L，余（-）

   ☆ 尿常规：血 10/ul（复查正常），镜检RBC、WBC阴性，蛋白阴性。

   ☆ 肿瘤标记物+肺癌组合（-）。

   ☆ 心梗四项：BNP 162.3（

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病历摘要（第三部分）

   ☆ 支气管镜检查：会咽、声门正常，隆突锐利，活动如常。左支气管、左下叶支气管间嵴增宽，粘膜肥厚肿胀，左下叶背段支气管管腔狭窄，左上叶前段、右上叶前段、右肺中叶外侧段可见少量血性分泌物，余气管、支气管管腔通畅，粘膜正常，未及新生物。灌洗：右肺上叶前段及中叶内侧段；黏膜活检及TBLB：左下叶背段。

       ☆ BALF分类计数（淡红色浑浊）：巨噬细胞 11.5%，中性粒细胞 78%，淋巴细胞7.5%，嗜酸性细胞3%。

    ☆ BAL病原学：细菌涂片、真菌涂片、抗酸染色涂片、细菌培养、真菌培养、结核分枝杆菌鉴定及耐药点监测、分枝杆菌液体培养及鉴定、肺炎支原体核酸、肺炎衣原体核酸、EB病毒核酸、呼吸道合胞病毒核酸、CMV核酸、GM试验均（-）

    ☆ 左下叶背段黏膜活检及TBLB:支气管粘膜慢性炎，黏膜下可见大量淋巴细胞及个别嗜酸性粒细胞聚集，仅见少许肺组织，部分肺泡上皮增生；特殊染色未见病原体；未见明确血管炎；请结合临床分析。免疫组化结果：LCA（淋巴细胞+），CK(AE1/AE3)（上皮+），Ki67(MIB-1)（约3%+）；特殊染色结果：抗酸染色（-），银染（-），PAS（-）。

   ☆ CT引导下右下肺穿刺病理：送检肺穿刺组织，肺泡结构完好，肺泡间隔增宽，可见较多淋巴细胞、浆细胞及少量中性粒细胞、嗜酸性粒细胞浸润，伴碳沫沉积，肺泡腔内吞噬细胞聚集，部分吞噬细胞胞浆内见可见色素颗粒，并可见散在纤维母细胞灶凸向肺泡腔生长，呈机化性肺炎样改变；支气管黏膜慢性炎，黏膜下碳沫沉积。未见明确肿瘤、肉芽肿及血管炎性改变。请结合临床分析。

    ☆ 穿刺组织病原学检查：细菌涂片、真菌涂片、抗酸染色涂片、结核分枝杆菌鉴定及耐药点监测、分枝杆菌液体培养（-）。

    ☆ 2018-12-10行胸腔镜右侧胸腔粘连松解+右肺上叶楔形切除+右肺中叶楔形切除+右肺下叶楔形切除术，术中胸腔镜探查发现：胸腔粘连明显,松解粘连,探查发现右肺表面多发局部暗红色,变韧,楔形切除右肺下叶背段的局部病变送术中冰冻病理示炎性病变可能,选取上叶和中叶的病变楔形切除送术后病理。

    ☆ 活检组织病原学检查示：细菌培养、真菌培养、结核分枝杆菌鉴定及耐药点监测均为阴性。

    ☆ 协和病理科会诊：（右肺中叶）弥漫性出血及含铁血黄素细胞沉积，伴部分肺泡间隔增宽，其内淋巴细胞、浆细胞及散在嗜酸性粒细胞浸润，部分肺泡腔机化，可见小血管及毛细血管（管壁炎细胞浸润），局灶见较多嗜酸性粒细胞，未见肉芽肿，考虑系统性血管炎，不除外MPA或EGPA。

   ☆ 最终诊断：ANCA相关小血管炎（显微镜下多血管炎可能）

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病历摘要（第四部分）

   咯血是呼吸系统疾病常见临床表现，病因很多，包括支气管肺疾病、心血管疾病、血液病、风湿性疾病等均可引起咯血。对于咯血患者，病因确定需要进行多系统鉴别。

   经过初期筛查，本患者基本排除血液病、心脏疾病导致咯血可能。有提示意义的胸部CT可见多发团片及结节影，部分可见“晕征”。所谓晕征，指影像学上密度较低的环形磨玻璃影环绕在结节或肿块周围。低密度磨玻璃影病理上往往提示：肺出血、肿瘤浸润或炎症。引起晕征的疾病分类大致分为：感染性疾病、肿瘤、炎症性疾病（非肿瘤非感染），需要围绕上述病因完善相关检查。侵袭性肺曲菌病是临床出现晕征最常会考虑的疾病，但患者免疫状态正常，无明显感染中毒症状，血液、BALF、肺组织活检感染相关化验均阴性，故排除。反复病理活检无肿瘤证据，肿瘤性疾病依据不足。P-ANCA伴MPO多次检查均阳性，高度提示血管炎可能，最终经胸腔镜肺活检考虑系统性血管炎。但因部分病灶可见嗜酸性粒细胞浸润，病理不能完全确定显微镜下多血管炎（MPA）还是嗜酸性肉芽肿性多血管炎(EGPA)。结合患者反复多次MPO阳性，血嗜酸性粒细胞正常，无哮喘样症状，多数小血管及毛细血管管壁以淋巴细胞、中性粒细胞浸润为主，故临床诊断ANCA相关性小血管炎，MPA可能性大。因MPA更易发生肾脏受累，而本患者无肾脏受累仅肺部受累，需密切关注肾脏病变，警惕疾病进展。

   该患者支气管镜肺活检、CT引导下肺穿刺活检均未能获取血管炎证据，仅提示机化性肺炎改变。由于多次血MPO阳性，血管炎仍是重点怀疑病因。当机化性肺炎不能解释患者临床表现时，坚持寻找证据是对临床医生经验及信心的极大考验，最终通过胸腔镜肺活检得以“拨云见日”。故临床诊断时，不能满足于部分阶段性病因诊断，当该病因不能解释疾病全貌，需要借助有创检查手段继续寻求真相。