本帖最后由 wjh 于 2019-6-6 17:35 编辑
病例编号:2019 01
本期坛主:中日友好医院呼吸与危重症医学科 农英 副主任医师 林江涛 主任医师 病例提供:中日友好医院呼吸与危重症医学科 农英 副主任医师 林江涛 主任医师
病历摘要(第一部分)
病例基本资料: 一般情况:患者,女性,28岁,教师。入院日期:2016年11月 主诉:反复咳嗽、喘息3年 现病史:2013年起患者无明显诱因出现阵发性咳嗽,咳少量黄白粘痰,咳嗽剧烈时感胸闷、气短。症状夜间尤为显著。后患者咳嗽、咳痰加重,伴有胸闷、喘息,可闻及喘鸣音。2014-2-11就诊于河南某医院,胸片示双肺散在片絮影(具体不详)。
血常规:WBC7.28×10^9/L、EOS 1.44×10^9/L、EOS%19.81%、RBC 4.36×10^12/L、PLT133×10^9/L。给予左氧氟沙星、头孢类药物治疗15天,信必可(160/4.5ug)1吸 bid治疗。2014-02-20复查血常规EOS 0.12×10^9/L、EOS% 1.4%。复查胸片肺内斑片影吸收。半月后患者再次出现咳嗽、咳痰、胸闷、气短,复查胸片双肺散在斑片影,查血嗜酸性粒细胞仍高(具体不详)。
考虑诊断:嗜酸粒细胞性肺炎。强的松30mg/日口服治疗,20天后复查胸部CT肺内病灶吸收。强的松逐渐减量至停用约2月余。停药20天后患者再次出现上述症状,复查血EOS%约20%。再次加用强的松,减量过程中再次出现症状反复,强的松5mg/日维持1月,口服激素共1年余。口服激素期间信必可停用,血嗜酸性粒细胞正常范围。口服激素期间,2014-5-20胸部CT(图1-1,1-2):双肺纹理增多,双肺下叶可见沿肺纹理分布的小片状高密度影,左肺上叶及舌叶小片影。2014-9-1胸部CT(图2-1,2-2):左肺上叶新发斑片状高密度影。2015年5月停用口服激素,维持信必可(160/4.5ug)1吸 bid治疗,间断咳嗽、咳痰、喘息,反复查血常规嗜酸性细胞百分比增高(约20%左右),胸部CT提示不同部位肺部阴影(图3-1,3-2,3-3)。
2016年12月河南某医院住院,血常规:WBC8.73×10^9/L、EOS 2.73×10^9/L、EOS%31.3%、Hb 141g/L。FeNO 277ppb。总IgE 阳性(400 OD值)。血G试验、自身免疫抗体+ANCA谱、动脉血气分析、ESR、PCT、尿常规未见异常。多次查痰涂片及培养均未检出真菌及抗酸杆菌。肺功能:FEV1/FVC 98.66%,FEV1 3.21L,FEV1 92%。
支气管镜检查:气道炎性改变,以左上叶支气管明显,未见新生物及其他异常。左上叶支气管BALF于光镜下可见较多“超鞭毛虫”。加用甲硝唑静脉点滴12天,复查血常规:EOS 2.04×10^9/L、EOS% 29.9%,为进一步诊治转入我院。患者发病以来精神睡眠差,饮食可,大小便正常。体重无明显增减。 既往史:过敏性鼻炎病史5年余。2015年因鼻部液体冲洗继发中耳炎,抗感染对症治疗好转。 个人史:生于河南省开封市,2010.09-2012.06到白俄罗斯求学,居住环境有蟑螂。后归国从事教师工作至今。无吸烟、饮酒嗜好。无饮用生水、生食病史。 月经婚育史无特殊。 家族史:母亲患“支气管哮喘” 入院查体:T 36.5℃,P 98次/分,R 20次/分,BP110/80mmHg。神志清,口唇无紫绀,胸廓无畸形,听诊双肺呼吸音清,未及干湿性啰音,心率98次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音,腹软,无压痛、反跳痛,双下肢无浮肿。无杵状指(趾),关节正常,双下肢无浮肿。病理反射未引出。
讨论:患者目前初步诊断是什么?需要做什么检查?
|