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EOS、FeNO、NE—对于哮喘控制,我们如何做的更好

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发表于 2018-12-10 16:14 |显示全部楼层
本帖最后由 wjh 于 2018-12-10 16:15 编辑

孔灵菲
中国医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科110001


   哮喘是气道慢性炎症性疾病,诱导痰嗜酸细胞(EOS)、呼气一氧化氮(FeNO)是目前临床开展较多的气道炎症标记物监测方法,那么基于气道炎症指标监测的治疗策略对于哮喘控制的价值如何?

   1.基于气道炎症指标的治疗策略可以降低哮喘急性发作风险

   支气管哮喘指南推荐将治疗调整到哮喘控制所需的最低水平。许多哮喘患者具有嗜酸性粒细胞内型,因此根据气道嗜酸性粒细胞水平(诱导痰EOS或FeNO)调整治疗药物可以改善哮喘的预后。最新的Cochrane系统综述显示,根据嗜酸性粒细胞炎症标志物(诱导痰EOS或FeNO)制定哮喘药物治疗策略,可改善儿童和成人哮喘相关结局。评价根据炎症标志物与对照组(主要根据临床症状和/或肺活量/峰值流量)进行随机对照研究。16项基于FeNO的管理研究(7项成人)和6项痰液管理(5项成人)有临床异质性。随访时,接受监测诱导痰嗜酸性粒细胞治疗策略的患者(与对照组相比)发生急性发作的可能性明显降低(OR 0.36,95%CI0.21-0.62)。监测FeNO治疗策略对成人及儿童发生急性发作的风险均低于对照组(OR值分别为0.60和0.58)。但至研究结束时,每日吸入皮质类固醇剂量、哮喘控制或肺功能均无显著组间差异。

   基于监测气道嗜酸性粒细胞标志物的调整治疗策略降低了哮喘急性发作的风险,但对哮喘控制或肺功能没有显著影响。

   2.FeNO和血嗜酸性粒细胞联合评估慢性气道疾病具有更高的价值

   该研究纳入了哥本哈根一般人群中年龄在20-100岁之间的4677人。根据支气管扩张剂前后肺功能、自我报告的哮喘和吸烟史,包含人群:健康从不吸烟(1649)、健康曾吸烟(1581)、哮喘(449),COPD(404),ACO(138)和非特异性气流受限(456)。研究表明在一般人群中,增高的FeNO与血液嗜酸性粒细胞(血EOS)的组合对表征慢性气道疾病具有更高价值。校正了年龄和性别后,在气道症状方面,FeNO与血EOS的单独增高(血EOS ≥0.3 x10-9/L,FeNO≥25ppb)与喘息等部分症状相关,二者同时增高则与一系列症状都具的相关性。FeNO与血EOS的单独或同时增高与哮喘风险增加相关,同时增高时还与哮喘慢阻肺重叠(ACO)风险增加相关。

   FeNO和血EOS的联合应用在一般人群中表征慢性气道疾病时具有更高附加价值,但仍需要临床应用的进一步研究。

   3.嗜中性粒细胞(NE)在哮喘中的作用

   经典理论认为,重症哮喘的病理过程主要由Th2驱动,但近年来,人们逐渐认识到它是一种异质性疾病,可能表现出相当不同的潜在炎症和气道重塑特征。哮喘患者的一个子集,特别是那些重症哮喘患者,具有显著的中性粒细胞(NE)成分。由于NE可造成广泛的组织损伤并促进炎症反应,预计也可能与重症哮喘的潜在病理生理学机制密切相关。然而,关于NE为什么存在于哮喘患者的肺中以及它在肺中的确切作用,仍存在不确定性,支持NE在病理过程发挥主要作用的直接证据尚不充分。目前已不再仅仅认为NE是一种原始的、低选择性的杀伤细胞,而是具有显著抗炎、促分解和伤口愈合能力的细胞。在影响哮喘病理生理过程中,NE可具有多方面的、甚至是潜在相互冲突的作用,其中一些作用几乎可以肯定是有害的,一些可能是有益的,均与环境、时间和地点等所有关键混杂因素有关。因此,在治疗中以一刀切的观念不加区分地阻断嗜中性粒细胞是不可取的,首先应理解它在疾病状态中的复杂和多方面的作用,然后以它自身表现出的微妙的特异性为靶点。

参考文献
1. HelenL Petsky, et al. Tailoring asthma treatment on eosinophilic markers (exhalednitric oxide or sputum eosinophils): a systematic review and meta-analysis [J]Thorax 2018;0:1–10.
2. Yunus Çolak,et al. Combined value ofexhaled nitric oxide and blood eosinophils in chronic airway disease: theCopenhagen General Population Study. Eur Respir J 2018 Jun 14.



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