咳嗽、咳痰伴痰中带血半月（2018年第三期，第四部分更新，最新）

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   病例编号：2018  03

   本期坛主：南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院）呼吸与危重症医学科  

            金宇 主治医师  吉宁飞  主任医师  姚欣 主任医师 教授 黄茂 主任医师 教授

   病例提供：南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院）呼吸与危重症医学科  

            金宇 主治医师  吉宁飞  主任医师  姚欣 主任医师 教授 黄茂 主任医师 教授

病历摘要（第一部分）

   基本资料

   一般情况：患者，女性，76岁，家务，于2017年09月09日收入江苏省人民医院呼吸与危重症医学科。

   主诉：咳嗽、咳痰伴痰中带血半月。

   现病史：患者半月前无明显诱因下出现咳嗽，咳白痰，痰中带鲜红色血丝，伴有四肢乏力，上腹部胀痛，无畏寒、发热，无盗汗，遂至当地医院就诊，查胸部CT提示两肺多发团片，结节影，考虑慢性感染可能。两肺肺气肿、肺大泡。两肺部分支气管扩张。予抗感染，止血、化痰等治疗后，患者上述症状未见明显改善，现患者为进一步明确病因收入我科。病程中患者无畏寒、发热，无明显胸闷胸痛，无气喘，无腹痛、腹泻，无恶心、呕吐，睡眠、饮食欠佳，大小便正常，近期体重无明显变化。

   既往史：有慢性萎缩性胃炎5年余，目前患者口服质子泵抑制剂治疗，时有上腹部饱涨感。有胆囊炎病史10年余，偶有右上腹隐痛。既往有口眼干燥病史40年。否认“高血压、冠心病、糖尿病”。否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病史。50年前有左侧卵巢切除术，2014行左肾癌切除术，术后患者行生物治疗（具体不详），否认其他手术史、外伤史和输血史，有“青霉素、头孢菌素”过敏史。否认其他食物、药物过敏史。

   个人史：出身于本地，否认日本血吸虫病疫水接触史，否认传染病流行区域密切接触史。无烟酒等不良嗜好，否认冶游史；适龄结婚，家人均健康，月经史：14 3/30 50岁，生育史：2-0-0-2。

   家族史：否认家族性遗传性疾及肿瘤病史。

   入院时情况：入院查体：T36.7℃，P78次/分，R16次/分，Bp116/ 68 mmHg；全身浅表淋巴结未触及肿大。口腔黏膜无溃疡，无舌苔。胸廓对称，两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，无心包摩擦音。腹平，未见腹壁静脉曲张、肠型及蠕动波，无皮疹及色素沉着，无瘢痕及疝。

   血常规：白细胞 3.75 *109/L，淋巴细胞百分比 50.40%，红细胞 3.85* 1012/L，血红蛋白118  g/L，血小板 122* 109/L

   尿常规：尿蛋白+-，24h尿蛋白定量328.78mg

   生化全套：丙氨酸氨基转移酶 37.0 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶 57.3 U/L，总胆固醇4.01 mmol/L，甘油三脂 0.78mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇 2.41mmol/L，白蛋白32.1 g/L，肌酐 82.1 μmol/L，钾 3.8  mmol/L

   肿瘤标志物：癌胚抗原 5.67 ng/mL，糖类抗原19-9 45.26 U/mL，细胞角蛋白19片段3.56ng/mL，神经元特异性烯醇化酶 17.91ng/mL

   D-二聚体：0.95mg/L

   降钙素原检测：0.08ng/mL

   G试验：165.4pg/mL

   T-spot：阴性

   GM试验：阴性

   免疫五项：C反应蛋白

采莲

干燥综合症合并淀粉样变？

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病历摘要（第二部分）

   右下肺病灶穿刺活检病理：（右肺穿刺）肺组织示间质大量均质红染物沉积，刚果红染色示局灶阳性，提示局灶伴淀粉样变性，并见多核巨细胞反应，局部间质胶原纤维增生，伴淋巴、浆细胞浸润。本例患者经高锰酸钾法诊断为AL型淀粉样变性（原发性淀粉样变性）

   抗核抗体：阳性

   抗双链DNA抗体：阳性

   抗ENA抗体：抗干燥综合征A/Ro52抗体 阳性

   抗干燥综合征A/Ro60抗体 阳性

   抗干燥综合征B抗体 阳性

   唇腺活检：灶性淋巴细胞浸润，>50个/灶

   骨髓穿刺：

免疫固定电泳提示：IgG kappa轻链阳性

   讨论：

   ①该例患者诊断再如何考虑，还需要补充哪些检查？

   ②该疾病的诊断标准及鉴别诊断？

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病历摘要（第三部分）

   诊断与治疗

   最终诊断：1.意义不明的单克隆免疫球蛋白病(monoclonal gammopathyofundetermined significance，MGUS)

            （1）肺淀粉样变

             2．干燥综合征

   诊断依据：患者有40余年口眼干燥病史，抗核抗体及抗ENA抗体谱阳性，结合唇腺活检可诊断干燥综合征。

   患者血清免疫球蛋白G 41.20g/L，显著增高；血清免疫固定电泳提示IgG kappa轻链阳性；骨髓涂片易见浆细胞，并可见幼稚浆细胞，但骨髓的浆细胞小于10%，可诊断MGUS。

   干燥综合征和MGUS均可引起肺淀粉样变，本例肺穿刺标本淀粉样变经高锰酸钾脱色后可再染色，考虑为AL型淀粉样变，结合HE切片局部见浆细胞浸润，考虑淀粉样变原因为MGUS所致，而非干燥综合征所致。患者为不吸烟女性，但肺部多发结节和囊肿样改变，若干燥综合征患者 HRCT 上有多发结节和囊肿往往提示为肺淀粉样变和淋巴增生性疾病，特别是当结节与囊肿毗邻时。这时组织病理学检查可发现，在囊肿壁有淀粉样蛋白沉积和淋巴细胞浸润伴相应细支气管狭窄。需除外有上述特征的恶性淋巴瘤，可通过肺活检进行鉴别诊断。

   治疗：沙利度胺 100mg qn，环磷酰胺 50mg qd，羟氯喹 0.2g bid。因患者要求在家口服化疗，因而暂不考虑来那度胺和马法兰

   转归：1月后患者痰中带血症状消失，3个月后复查胸部CT病灶较前无明显变化。

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病历摘要（第四部分）

    总结与点评:

    肺淀粉样变的影像学表现是非特异性的。胸部 CT 可表现为网状结节样浸润、弥漫性和不规则气道壁增厚伴钙化、管腔狭窄和胸膜斑块。肺泡隔淀粉样变可表现为小叶间隔增厚、弥漫性间质或肺泡浸润；偶尔会表现为实质结节。淋巴结淀粉样变往往表现为纵隔和肺门淋巴结肿大，伴斑点状钙化灶。淀粉样变是细胞外蛋白折叠错误导致的病理性沉积。为了明确诊断肺淀粉样变，有必要行气道、肺实质和 / 或纵隔肺结节的活检。淀粉样蛋白是一种均匀无结构的嗜酸性粒物质，苏木精 - 伊红染色时呈粉红色。用偏振光显微镜观察时为苹果绿色，刚果红染色呈橘红色，硫磺素 T 染色呈黄绿荧光色。淀粉样变边界清晰，由致密无结构的嗜酸性淀粉样蛋白构成，周围有炎症细胞浸润。这些炎症细胞主要由肉芽肿反应生成，主要是浆细胞和淋巴细胞。

    区分淀粉样变的类型是明确诊断的关键步骤。活检标本行免疫组化染色后可确定淀粉样变的类型。AL 淀粉样变在免疫荧光显微镜下可见κ或λ链表达。AA 淀粉样变血清淀粉样A 蛋白染色阳性。含有淀粉样蛋白组织激光行激光显微切割术和串联质谱法，是目前最准确明确淀粉样沉积物亚型的方法。

    本例患者同时患有MGUS和干燥综合征，二者均可导致肺淀粉样变，如果不区分淀粉样变性的类型，必然导致误诊或漏诊。本例患者经院内会诊，考虑MGUS，应为骨髓瘤的前期改变，文献报道至少 30% 的原发性淀粉样变患者会最终进展为多发性骨髓瘤。

    鉴于呼吸道淀粉样变非特异性的临床和影像学表现，其诊断是具有挑战性的。活检在诊断过程中是必不可少的，完善的病理学分型是诊疗的关键。