发热，双肺实变影(2015年第四期，第四部分更新，最新)

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   病例编号：2015 04

   本期坛主：新疆医科大学附属中医院呼吸科  张建 副主任医师

   病例提供：新疆医科大学附属中医院呼吸科  张建 副主任医师

                                                  

病例摘要（第一部分）

   病例基本资料

   一般资料：患者女性，14岁 415926
   主诉：“发热3天”。
   病史：3天前因受凉后开始发热，体温37.9-39.0℃，无规律，无咳嗽、咳痰，无胸闷、心慌，无头痛及肌肉酸痛不适，自服快克、阿莫西林口服，静点清开灵注射液，克林霉素针2天无改善。

   胸片提示双肺感染？以“双肺肺炎？”收入院。
   血常规 WBC: 5.46*10^9/L，N：68.4%，L:33.2%，Hb:139g/L。E：1.80%（0.08*10^9/L）

   2014-02-06肺部CT：两肺上叶后段及左肺下叶外、前、后基底段可见多发斑片

   状高密度影，边缘模糊，其内可见支气管充气征

   血沉 38.00mm/h，

   血清降钙素原测定 0.06ng/ml，

   丙氨酸氨基转移酶 38.00U/L，天门冬氨酸氨基转移酶 20.00U/L，

   肌钙蛋白 0.0070ng/ml，D-二聚体 0.19ug/ml，

   大便常规、尿常规、肾功能、电解质、LDH正常。
   痰找抗酸杆菌阴性。

   问题：该患者的诊断是什么？

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资料不全，是否肺结核？

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急性嗜酸细胞性肺炎，寄生虫感染？

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首先考虑肺炎，从cT看，肺结核可能性不大，

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注意排除真菌感染和结缔组织病肺损害

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病例摘要（第二部分）

   治疗经过：

   02-06头孢哌酮钠舒巴坦钠静点、阿奇霉素针联合抗感染

   02-08体温仍未下降，经验性加用万古霉素针覆盖耐药球菌感染

   02-09停用头孢哌酮钠舒巴坦钠静点、阿奇霉素片针，改为亚胺培南西司他丁

   2014-02-11复查肺部CT：双肺可见多发斑片状渗出实变影，边缘模糊，其内可见支气管充气征，气管及各叶、段支气管管腔通畅，未见明显狭窄及闭塞征象。与2014-02-06 CT片相比较双肺内渗出实变影范围扩大，密度增高，右下肺新增渗出影。

   2014-02-12：诊断性抗痨治疗：异烟肼针0.3/日，利福霉素钠针0.45/日

   14-02-15患者病情恶化，出现气促，指脉氧88%-90%（不吸氧条件下），心率：128-140次/分

              WBC:8.25*10^9/L， N：75.84%， Hb：110g/L，PLT194*10^9/L   
        肝功能：丙氨酸氨基转移酶 72.00U/L，TP：64.9g/l，白蛋白：29g/l。   
        肾功能：尿素 1.40mmol/L，肌酐 24.20umol/L，电解质正常。   
        梅毒、HIV阴性   
        EB病毒及巨细胞病毒阴性   
        凝血四项：D-二聚体 5.44ug/ml   
        痰涂片：未查见细菌

        心脏彩超：静息状态下 目前心内结构未见明显异常

        多次血培养、痰培养、痰找TB均未见异常。   

        T淋巴细胞CD3(CD3+%） 66%，T淋巴细胞CD4(CD3+CD4+%) 33%，T淋巴细胞CD8(CD3+CD8+%) 31%，T淋巴细胞CD4/CD8 1.08

     问题：患者的诊断考虑什么？下一步治疗？

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看来要考虑特殊感染或非感染牲疾病，首先考虑感染可能大，是否有真菌、病毒方面感染，现有情况能否行支气管镜、经皮肺穿刺找病原学或病理学及行其它相关检查，因病情进展快，检查后可考虑抗真菌治疗。

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病例摘要（第三部分）

   2014-02-15气管镜检查：【镜下所见】声带闭合好，主气管内粘膜光滑，隆突锐利，右支气管内各开口通畅，粘膜充血，白色粘性分泌物少量，右肺上叶后段管口粘膜肥厚皱襞形成、管腔略狭窄，左支气管内各开口通畅，左肺下叶背段气管粘膜充血明显，开口处表面粘膜似有白苔样物附着，未见新生物和出血点【活检】右肺上叶后段TBLB 【刷检】右肺上叶后段、左肺下叶背段【灌洗】右肺上叶后段、左肺下叶背段

   镜下诊断：支气管内结核？

     支气管镜下病理检查右肺上叶后段):增生的纤维组织中见淋巴细胞,组织细胞浸润。

   灌洗液结核菌培养：阴性。

   追问家族史：患者父亲患“空洞型肺结核”（此前否认）

                             

   2014-02-15复查肺部CT:

    双肺纹理增多增粗，双肺可见多发斑片状渗出实变影，边缘模糊，其内可见支气管充气征，气管及各叶、段支气管管腔通畅，未见明显狭窄及闭塞征象。心脏、大血管形态走行如常，两侧胸膜腔内未见明显液性密度影。与2014-02-11 CT片相比较双肺内渗出实变影范围略扩大；余变化不明显。

   继续诊断性抗结核治疗，剂量调整：异烟肼针0.6 /日 利福霉素钠针0.5/日 乙胺丁醇片0.75/日 利奈唑胺针0.6 q12h 甲强龙针40mg

   2014-02-17体温逐渐下降，精神、食欲好转，喘憋缓解，病情趋于平稳好转。

   2012-12-25左肺上下叶及右上肺见片絮状渗出影，边缘模糊，其内可见支气管充气征，气管及各叶、段支气管管腔通畅，未见明显狭窄及闭塞征象。心脏、大血管形态走行如常，两侧胸膜腔内未见明显液性密度影。与2014-02-15 CT片相比较双肺内渗出实变影范围明显缩小，密度减低，右下肺渗出影已吸收，余变化不明显。

   出院后治疗及随访：出院后坚持四联口服抗结核治疗，随访10个月无复发。

   支气管镜下病理检查右肺上叶后段):增生的纤维组织中见淋巴细胞,组织细胞浸润

     最终诊断：大叶性干酪性肺炎双上，双下涂（-）

   体温表：

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感觉不是抗结核治疗吸收的吧！更感觉像激素治疗的效果。

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病例摘要（第四部分）

   总结和点评：

   该患者起病急，发热3天入院，经积极抗感染治疗10余天后体温仍无明显下降，出现肝功能损害，而且在诊断性抗痨过程初期出现呼吸急促、紫绀等呼吸衰竭征象，治疗过程中初期患者家属对气管镜检查不能接受，经验性多种抗感染治疗失败后经反复沟通，才勉强签字同意气管镜检查，镜下所见：右支气管内各开口通畅，粘膜充血，白色粘性分泌物少量，右肺上叶后段管口粘膜肥厚皱襞形成、管腔略狭窄，左支气管内各开口通畅，左肺下叶背段气管粘膜充血明显，开口处表面粘膜似有白苔样物附着，未见新生物和出血点。因我院未开展灌洗液细胞计数检查，故未行。镜下诊断：支气管内结核？因病情所限，所取活检组织小，病理结果为增生的纤维组织中见淋巴细胞,组织细胞浸润。无结核结节及干酪性坏死等典型结核表现，但符合结核的相对慢性的炎症过程，鉴于前期积极抗感染治疗失败，故坚持抗结核治疗，予剂量调整，加用保肝、营养支持等治疗，因病情进展迅速，出现呼吸衰竭等重症感染表现，故同时联合利奈唑胺针经验性覆盖耐药结核，临时使用甲强龙针抑制炎症反应，丙种球蛋白针增强免疫力。取得了满意的疗效。此患者起病较急，发热为中等及高热，双肺实变影，而且病情进展迅速，10天左右病变双肺病灶明显进展，出现呼吸衰竭等重症感染表现，不符合一般结核的表现，仔细观察肺部影像学表现，在实变区域周围有播散结节样病灶，符合干酪性肺炎表现。出院后坚持四联口服抗结核治疗，随访10个月无复发，诊断性抗结核治疗有效，故确定诊断。研究表明，临床中不明原因发热，感染性疾病仍占大部分，感染性病变中，结核占45%左右，临床中需注意常见病的不典型表现。

   鉴别诊断：

   隐源性机化性肺炎：患者发热，双肺实变，血沉增快，血常规正常，使用抗生素无效，需与隐源性机化性肺炎鉴别，但此病好发年龄为20-80岁，平均发作年龄55岁，亚急性起病多见，发病前常有流感样症状。外周血WBC正常，但中性粒细胞比例可有增高，影像学病灶有游走性特点，确诊取决于组织病理学，病理特点为肺泡腔内肉芽组织增生，并可见成纤维细胞、肌成纤维细胞和松散的结缔组织。细支气管腔内也可见肉芽组织增生。激素治疗有效，预后良好，此患者前期诊断性抗结核治疗后体温未降至正常，但热势下降，发热持续时间缩短，提示此治疗仍有一定疗效，符合感染性疾病表现，病程中虽使用过一次甲强龙针剂，但随后未再使用激素，且正规抗结核治疗后随访10个月无复发，不符合COP。

   结节病：患者双肺多发实变影，但结节病影像学可表现为多样性，诊断依靠特征性病理上皮样肉芽肿及肉芽肿性血管炎表现，此患者从病史、治疗后反应及随访结果可除外结节病。

   外源性过敏性肺泡炎：患者双肺弥漫病变，应除外外源性过敏性肺泡炎，患者发病前无禽类、动物皮毛等过敏原接触史，外周血嗜酸粒细胞无增高，从病史、治疗后反应及随访结果可除外。