咳嗽1月，气短2天(2015年第三期，第四部分更新，最新)

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   病例编号：2015 03

   本期坛主：西安医学院第一附属医院呼吸与危重症医学科  王胜昱 副主任医师

   病例提供：西安医学院第一附属医院呼吸与危重症医学科  王胜昱 副主任医师

病例摘要（第一部分）

   病例基本资料

   一般情况：男性患者，61岁

   主诉：“咳嗽1月，加重伴气短2天”于2014年5月1日入院

   现病史: 1月前无明显诱因出现咳嗽，为干咳，闻刺激性气味可加重，与体位无明显关系，无咳痰、咳血，无发热、胸闷、气短、心慌等不适，于当地医院行部CT检查，提示“双肺有多发斑片状影”，在外院给予静滴“抗生素（具体不详）”及口服药物（具体不详），咳嗽症状可缓解。曾在外院复查胸部CT，结果提示：“双肺多发斑片状阴影较外院比较略显吸收”。2天前受凉后再次出现咳嗽，以干咳为主，性质同前，伴气短，活动后加重，休息可稍缓解，夜间可平卧；无头晕、心慌、胸闷等不适。门诊以“双肺多发阴影待查，间质性肺病”收入院。自患病来，患者精神、食纳可，体力和体重无明显变化，大小便正常。

   既往史：2010年行右侧锁骨骨折内固定术，无其他疾病史。

   个人史：生于陕西西安，无化学性、放射性及有毒物质接触史。

   家族史: 无遗传和传染病史。

   入院体格检查：T:36.6℃,P:84次/分，R:20次/分，Bp:130/90mmHg。发育正常，神志清楚，皮肤黏膜无黄染，眼球活动自如，瞳孔等大等圆，对光反射未见异常，口唇无紫绀，胸廓对称无畸形，胸骨无压痛，双肺呼吸动度一致，语颤无增强及减弱，双肺呼吸音低，左下肺可闻及湿罗音。心率84次/分，律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，四肢肌力、肌张力未见异常。

   主要辅助检查结果：门诊胸部CT资料丢失

   胸部CT（2014-5-1）：双肺下叶多发斑片状渗出实变影。

   讨论：该患者肺部疾病的初步诊断及诊疗计划？

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患者既往病史及诊疗经过能否再明确些，初步观片感染可能，相信外院抗感染治疗已无效果，结核？如果使用喹诺酮治疗应该也见效了，痰找抗酸菌，痰培养结果怎样，像这样的不急于上抗生素，应该再明确相关检查，肺功能，支气管镜，增强，活检？真菌培养？

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病例摘要（第二部分）

   入院后完善各项检查，具体如下：

   血常规：WBC 5.43×10^12/L N：54.4%，L：33.9%，E：2.0%，HGB 128 g/L，PLT 378×10^9/L

   尿分析：阴性

   粪常规：阴性

   血沉：60mm/h

   结核抗体：阴性

   外周血T-spot：阴性

   肝功、肾功、电解质、血糖、心肌酶：正常

   血凝常规：正常

   自身抗体：抗组蛋白抗体阳性，抗小分子细胞核核糖核蛋白抗体阳性

   ANCA：阴性

   乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病抗体：阴性

   肿瘤标志物：鳞状细胞癌相关抗原 8.2（正常值0-1.5ng/ml）

   肺功能：限制性通气功能障碍，支气管舒张试验阴性

   血清G试验为 75 （正常值0-60pg/ml）

   支气管镜检查：镜下双侧支气管未见明显异常。支气管/肺泡灌洗液的培养均阴性。

   初步诊断：社区获得性肺炎

   经验性给予静滴盐酸莫西沙星0.4g，1次/日。患者咳嗽及发热症状未见明显改善。

   12天后复查胸部CT（2014-5-13）: 两肺多发斑片及大片结节样及软组织样密度增高影；气管憩室形成，纵膈内稍大淋巴结；冠状动脉走形区局部密度增高影。肺部阴影较前变化不大。

    讨论：患者治疗效果不佳的原因，以及进一步诊疗计划？

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病例摘要（第三部分）

   鉴于调整抗生素为含酶抑制剂的β-内酰胺类复合制剂等，疗效仍不佳。经与患者反复沟通协商，后者同意接受经皮肺穿刺活检术。

   经皮肺穿刺活检结果（右下肺）：小块肺组织肉芽肿性炎伴坏死，结合组织化学染色：PSA（+）、抗酸（-），考虑隐球菌感染

   综上病情特点，诊断： 原发性肺隐球菌病

   给予静滴氟康唑 400mg，1次/日。一周后患者症状明显缓解，出院口服氟康唑继续观察。电话随访，在当地复查胸部CT提示肺部病灶明显吸收。

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非常感谢版主，提供“原发性肺隐球菌病”病例1份，使我们学到知识，增加鉴别诊断的能力。再次谢谢版主。

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学习了！但易感因素不明！

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病例摘要（第四部分）

   总结和点评：

   肺隐球菌病（pulmonary cryptococcosis，PC）是由新生隐球菌感染所引起的亚急性或慢性深部真菌病。近年来，其发病率有逐渐增加的趋势，这除了人们对肺隐球菌病认识上的提高和诊断技术的改进外，也与抗生素的广泛应用、恶性肿瘤的放疗、化疗、器官移植、获得性免疫缺陷综合征（AIDS）的流行、人群老龄化和糖皮质激素的使用增加密切相关。

   新生隐球菌进人肺部是感染的第一步，鸽粪被认为是最重要的传染源，但至今未发现动物（包括鸽子）与人，以及人与人之间直接传播的证据。干燥鸽粪飞扬形成的气溶胶颗粒直径常常小于2um，易于到达肺泡。侵入人体的隐球菌并不一定致病，细胞免疫在防止隐球菌感染中起主要作用。肺泡巨噬细胞、自然杀伤细胞、T淋巴细胞是感染起始阶段最主要的免疫细胞，它们决定着病原菌被清除还是在肺内繁殖。因此宿主的免疫功能状态决定着隐球菌感染相关的临床表现和放射学表现。对于免疫功能正常的宿主，肺隐球菌病可以仅有放射学异常，而无症状。相反，对于免疫抑制状态的患者，肺部损害通常为全身播散性隐球菌病的局部表现，偶尔还可出现严重的呼吸系统症状甚至呼吸衰竭。肺隐球菌病属于散发病，无明显地区和种族差异，成年男性发病率较女性略高，儿童很少发病。肺隐球菌病发病率文献报道差异很大，免疫功能正常的宿主，年发病率约为0.4/10万~0.9/10万，而有免疫功能损害者，特别是人免疫缺陷病毒（HIV）感染者，肺隐球菌发病率约为6% -10%。我们这例患者既往体健，也未发现相关危险因素，因此导致早期诊断的困难。近些年发生于免疫正常宿主的隐球菌感染报道不断增多。在我国，约70%的PC患者并无明显危险因素。

   本病在临床表现上无特异性，症状轻重不一。根据临床表现的轻重缓急可以分为下列3种情况:（1）无症状:对于正常宿主，绝大多数的病例是在接受胸部X线透视时偶然发现的，这些患者中大部分没有任何的临床症状。（2）慢性型:常为隐匿性起病，表现为咳嗽、咳痰、胸痛、发热、夜间盗汗、气急、体重减轻、全身乏力和咯血。查体一般无阳性发现。（3）急性型:隐球菌性肺炎偶尔可表现为急性的严重下呼吸道感染，导致急性呼吸衰竭（ARF），这种情况尤其多见于AIDS患者，临床上表现为高热、显著的气促和低氧血症。与肺抱子菌性肺炎（PCP）十分相似。查体除气促和发绀外，有时双肺可闻及细湿哆音，极少数患者并发胸腔积液而出现相应临床体征。我们这例患者起病隐匿，症状又不典型，导致诊断的延迟。

   实验室检查：

   1、血液学检查:血细胞计数可以正常，也可轻度或中度增高，大部分病例在（10~20） x 109/L之间，部分患者红细胞沉降率可加快，中后期可出现血红蛋白及红细胞数减少。

   2、胸部影像学改变:变化多样，且非特异性，很多病例往往通过手术或活检之后才被证实为肺隐球菌感染。

   在影像学上可有如下几种表现:
   （1）结节或团块状损害:约占40%~60%，可为单个或多个，也可以为单侧或双侧，常位于胸膜下，结节大小不一，直径为1~10 cm。边界可以清楚锐利，也可模糊或带有小毛刺。这种表现主要见于免疫功能正常的患者。
   （2）肺实质浸润:约占20%-40%，可为单侧或双侧性，这种表现绝大多数见于免疫功能低下的宿主。合并有急性呼吸衰竭的患者或AIDS患者在X线上通常都是这种表现，临床上需与一些其他的常见肺部感染以及肺抱子菌性肺炎相鉴别。
   （3）空洞性病变:约占20%，空洞内壁一般较光滑，局灶性空洞可能是隐球菌性肺炎的放射学特征之一，但是不同的文献所报道的发生率也各不相同。
   （4）胸腔积液，常伴随胸膜下肺部结节。虽然胸腔积液在正常宿主和免疫功能低下的宿主均可见到，但以免疫功能低下的宿主多见。
   （5）肺门淋巴结肿大，表现与肺门淋巴结结核相似，但一般没有钙化。
   （6）间质性改变，在少数患者，可表现为磨玻璃样改变和微小结节性损害与粟粒型肺结核很相似。

   3、病原学检查：呼吸道样本:痰培养和涂片阳性率一般低于25%。另外由于新生隐球菌可以寄居于正常人群，因此痰液甚至气管冲洗液培养出现新生隐球菌，临床医生应根据临床具体情况进行判断是否有肺隐球菌感染。隐球菌的寄居特别常见于伴有其他肺部疾病的患者，如COPD。相反，若AIDS患者分离得到新生隐球菌则应提高警惕，因为这是播散性感染的信号。肺穿刺活检或细针抽吸:如标本取自肺穿刺活检或细针抽吸、或经支气管镜防污染毛刷标本，镜检和（或）培养出新生隐球菌则具有诊断价值。最近美国感染病学会（IDSA）指南中明确提出对肺周边部病灶CT引导下细针肺穿刺对肺隐球菌感染诊断是十分重要的。我们这例患者影像学主要以双侧胸膜下结节、团块状损害为主，气管镜下无特异性表现，最终通过穿刺活检确诊。

   治疗：

   1、药物治疗:肺隐球菌病的危险不在肺部病变本身，而是有可能发生全身播散，特别是引起脑膜炎。因此，对肺隐球菌病患者，必须首先根据机体的免疫状态和有无全身播散进行评估，然后再根据呼吸系统症状的轻重程度进行分级治疗。对于免疫功能正常的肺隐球菌病患者:（1）无症状，但肺组织隐球菌培养阳性，可以不用药，密切观察，或氟康唑200~400 mg/d，3~6个月。（2）症状轻至中度，培养阳性，氟康哇200~400 mg/d,6~12个月，或伊曲康陛200~400mg/d，6~12个月，若不能口服，可予两性霉素B 0.5~1.0mg/kg/d（总剂量1~2g ）。（3）重症患者按照中枢神经系统隐球菌感染方案治疗。

   对于免疫功能异常的肺隐球菌病患者:（1）HIV阴性的肺隐球菌病患者，推荐治疗方案同免疫功能正常的肺隐球菌病患者。（2） HIV阳性的肺隐球菌病患者，呼吸道症状属于轻到中度，氟康哇或伊曲康哇200 -400 mg/d，终身使用。或氟康唑400 mg/d+氟胞嘧啶 100~150 mg/kg/d，10周；对重症患者则按照中枢神经系统隐球菌感染方案治疗。

   2、手术治疗:已证实，开胸切除病变组织（肺叶部分或完全切除）能够有效治愈孤立性的肺部结节。然而，这些患者施行手术切除的主要原因往往是为了排除肺部恶性疾病。目前，除了类肿瘤性的损害以外，并不推荐手术治疗。有文献报道手术切除的肺隐球菌病患者，不采用术后抗真菌治疗，1年后易出现隐球菌性脑膜炎。因此，对于肺部隐球菌病，一旦确诊，即使当时未出现中枢感染的症状，也必须进行脑脊液的常规检查，并在手术后给予足够疗程的系统抗真菌药物治疗，以免转化为隐球菌性脑膜炎。

   总之，肺隐球菌病由于起病隐匿，症状不典型，容易漏诊和误诊，对于抗生素治疗效果不佳的肺部团块状阴影疾病，应早期活检获得病理诊断。如果本例患者早期能行TBLB及（或）经皮肺穿刺活检，将对疾病的早期确诊和预后发挥重要影响。

fang1066

学习了。实际上临床经常会遇到无高危因素的真菌病，抗细菌治疗无效，加用抗真菌药物好转，但苦于没有病理诊断。以后争取获取病理。

dywswcy

病例很好，增长了见识，多谢！

天蓝水清

很珍贵的病例资料！学习了