弥漫性间质性肺病伴不明结节一例(2015年第一期、第四部分更新、最新)

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   病例编号：2015 01

   本期坛主：第四军医大学附属西京医院呼吸与危重症医学科 宋立强 副主任医师

   病例提供：第四军医大学附属西京医院呼吸与危重症医学科 宋立强 副主任医师

                                                  

病例摘要(第一部分)

   一般情况：患者，男性，66岁，农民。

   主诉：因“咳嗽、气短伴发热10天”于2014年5月14日收入我院呼吸监护室。

   现病史：缘于10天前患者受凉后出现咳嗽、咳痰症状，痰量多，为黄色粘痰，不易咳出，多汗，夜间发热，曾测体温38℃，并很快出现活动后气短，继而出现呼吸困难、不能平卧；无寒战、胸痛、咯血、双下肢无明显水肿。入住西安市长安区医院，考虑肺部感染，给予静滴“头孢唑肟钠、氨茶碱、沐舒坦、痰热清”等抗感染治疗5天，症状无缓解。遂于2014-05-11转入我院急诊科ICU，相关检查如下：胸部CT提示：双肺透光度明显减低，呈现磨玻璃样改变伴肺间质增多，右肺上叶前段及下叶后段散在结节影，左侧少量胸腔积液。血气分析提示I型呼吸衰竭。血常规：WBC 10.55x109/L，Neu 0.947，PLT 36 x109/L。尿常规：尿蛋白+。凝血全套：PT 13.10s，FIB 4.7g/L，D-Di 1.01mg/L。HIV等术前感染四项：（-）。血清内毒素定量：63.88pg/ml，1,3-β葡聚糖（G试验）：33.31pg/ml。血沉：87mm/hr。痰涂片：查见中量G+链球菌，少量G-杆菌，少量真菌孢子及假菌丝。给予无创呼吸机辅助呼吸，以及“头孢他啶/他唑巴坦、莫西沙星”等抗感染治疗4天，病情进一步恶化，遂转入呼吸监护室。病后患者神志清楚、精神萎靡，食欲尚可，休息欠佳，小便量可，大便干燥。

   既往史：2月前在陕西省人民医院、西安交大第一附属医院均诊断为“免疫性血小板减少性紫癜，血小板最低3x109/L”，给予患者持续服用“叶酸片、兰索拉唑、环孢素、达那唑”，并按疗程口服强的松，起始剂量60mg/日，目前遵医嘱逐渐减量至30mg/日；间断皮下注射重组人白介素-11，血小板值曾升至正常。否认肝炎、结核、高血压、心脏病、糖尿病等病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史。预防接种史不详。

   个人史：生于陕西佳县，久居本地，吸烟史40年，每日10支，已婚，配偶健在，子女健在。

   家族史：父母已故，否认家族性遗传病史。

   入院体检：体温37.8℃ 脉搏128次/分 呼吸34次/分 血压160/84mmHg。抬入病房，平卧位，神志清，口唇轻度紫绀，颈静脉无怒张，胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，双下肢可见少量出血点及紫癜，双踝关节以下浮肿。

2014年5月11日胸部CT

   
   讨论：入院初步诊断及诊疗计划？

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病历摘要（第二部分）

   入院初步诊断：

   1.重症肺炎，I型呼吸衰竭

   2.右肺结节待查

   3.慢性阻塞性肺疾病

   4.免疫性血小板减少性紫癜

   5.低蛋白血症

   6.电解质紊乱

   经验性给予如下治疗方案：

   1.无创呼吸机辅助通气

   2.加强抗感染：更昔洛韦、复方新诺明片、卡泊芬净、头孢孟多

   3.抗炎：小剂量甲基强的松龙

   4.提高免疫力：胸腺肽α1

   5.纠正电解质紊乱、加强营养支持（包括输注白蛋白）、预防下肢深静脉血栓等对症治疗同时，复查及完善各项实验室检查，具体结果如下：

   2014-05-14

   血常规：WBC 8.25x109/L，Neu 0.936，PLT 29x109/L。

   肝功肾功：AST 57IU/L 总蛋白 43.6g/L 白蛋白 20.6g/L 间接胆红素 5.1umol/L 光抑素C 1.16mg/L 尿素11.5mmol/L

   痰涂片：查见少量G-杆菌，极少G+球菌（散在）

   血液T-spot.TB：阴性

   血清半乳甘露聚糖（GM试验）：阴性

   粪常规、G试验、痰培养（急诊科标本）：阴性

   2014-05-17

   病毒系列：抗EB病毒壳抗原及核抗原抗体IgG阳性，巨细胞病毒抗体IgM阳性，弓形体抗体IgM弱阳性。

   免疫球蛋白系列：IgG 7.97g/L↓ IgM 7.58g/L↑ IgE 196IU/ml↑

   OKT绝对计数：总T细胞249.00↓ T辅助细胞（CD3+CD4+）19%↓ T辅助细胞（CD3+CD4+）绝对计数48.00↓ T抑制细胞（CD3+CD8+）78%↑ T抑制细胞（CD3+CD8+）绝对计数195↓ T辅助细胞/T抑制细胞0.25↓

   炎症反应综合症四项：IL-6 32.68pg/ml↑ SAA 308.00mg/L↑ hs-CRP 60.2mg/L↑ PCT 0.23ng/ml↑

   尿培养、血培养：阴性

                                              2014-05-21床边胸片

   鉴于痰培养未见真菌，多次G试验为阴性，停复方新诺明片及卡泊芬净。鉴于患者临床症状及影像学改善不明显，停头孢孟多，改为亚胺培南/西司他丁，继续使用更昔洛韦。

   经过上述治疗10天后，患者发热及气短症状明显改善，咳嗽、咳痰减轻，呼吸衰竭纠正，复查胸部CT提示上述改变。

                                                2014-06-05胸部CT

   同期辅助检查提示：

   血常规：WBC 18.21x109/L Neu 0.929 RBC 3.27x1012/L HGB 102g/L PLT 114x109/L

   炎症反应综合症四项：IL-6 32.37pg/ml↑ SAA 402.00mg/L↑ hs-CRP 131mg/L↑ PCT 0.28ng/ml↑

   G试验：阴性～>1000.00pg/ml（参考值0-60）

   GM试验：0.94～2.22ug/L（参考值

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病历摘要（第三部分）

   超声引导下经皮肺穿刺活检病理（右肺下叶背段）：肺组织中性粒细胞、淋巴细胞浸润、肺泡内纤维素样物质沉积，纤维组织增生。（左肺）肺组织慢性炎急性活动伴肺泡内纤维素性渗出，局部查见坏死及化脓性渗出。特殊染色结果显示：特染PAS（-），特染PAS-D（-），特染 革兰氏（-），特染 六胺银（-），间质特染网织纤维（+），未查见明确病原体。

   综合分析上述病情特点，调整治疗方案：

   停用更昔洛韦及亚胺培南/西司他丁，改为替考拉宁。

   给予替考拉宁治疗2周，患者症状明显缓解，复查胸部CT，双肺空洞明显吸收。

2014-06-19胸部CT

   血常规：WBC 10.68x109/L Neu 0.830 RBC 3.57x1012/L HGB 119g/L PLT 106x109/L

   血清IL-6、PCT（-）

   遂嘱咐患者改为口服利奈唑胺，并出院随诊。出院诊断：1.重症肺炎（混合性病原体），I型呼吸衰竭；2.免疫功能低下；3.慢 性阻塞性肺疾病；4.免疫性血小板减少性紫癜；5.低蛋白血症；6.电解质紊乱。

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病历摘要（第四部分）

   专家点评：

   该患者的基础疾病为血液系统良性病，并长时间使用免疫抑制剂及全身激素，继而出现严重肺部感染和呼吸衰竭。患者初始感染方面存在以下病情特点：1.免疫功能低下；2.咳嗽、咳痰并发热；3.肺部影像学提示弥漫性间质性肺炎并散在结节影；4.血象高，PCT偏高，G试验阴性，T-SPOT阴性。主治医师能抓住上述病情特点，起始给予覆盖巨细胞病毒、卡氏肺孢子菌、真菌、细菌等混合病原体的联合抗感染方案，并根据后续的检查结果，缜密思维，逐步取舍，在第一阶段取得了抗病毒为主的初步疗效。在第二阶段，患者原有的肺部结节逐步增多并出现空洞，痰培养曾发现烟曲霉菌、MRCNS、绿脓杆菌等病原体，同时G试验及GM试验呈现阳性。谁是真正的致病菌？这是个令人纠结的临床问题。主治医师再次仔细分析病情特点，从病原体的数量、前期用药治疗方案及肺部病理组织结果等资料入手，判断MRCNS是真正的元凶，并通过实际疗效证实此判断的正确性。纵观此患者的救治过程，充分体现了“个体化、动态化”的抗生素合理应用原则，科学合理的理念指导了临床实践，从而取得成功的疗效。

   近年来，各种原因引起的免疫功能低下患者（Immunocompromised host,ICH）迅速增多。肺部感染是此类患者的常见感染部位。具有以下病情特点（1）起病隐匿，症状不典型。由于病毒及卡氏肺孢子菌等机会菌的致病特点，患者常无典型咳嗽、黄痰症状，而且激素的应用使得部分患者无明显发热。（2）影像学表现不典型，实验室检查手段敏感性不高，导致早期确定病原体困难。部分血液系统异常患者在肺部无法形成典型的浸润性病灶。（3）疾病进展迅速，很快出现呼吸衰竭，致使部分患者丧失介入检查的机会。（4）致病菌复杂，多种细菌、真菌、病毒及非典型病原体常混合存在。（5）原因免疫抑制治疗与重塑免疫措施常发生冲突，无准确可循的依据来指导治疗方案的制定。（6）疗效差，死亡率高。除去上述众多因素，患者就诊的延迟、接诊医师警惕性的欠缺，均加重了患者的不良预后。据国外统计，免疫功能低下人群社区获得性肺炎的死亡率高达15%。