本帖最后由 wjh 于 2015-3-19 17:02 编辑
病例编号:2015 01 本期坛主:第四军医大学附属西京医院呼吸与危重症医学科 宋立强 副主任医师 病例提供:第四军医大学附属西京医院呼吸与危重症医学科 宋立强 副主任医师
病例摘要(第一部分)
一般情况:患者,男性,66岁,农民。 主诉:因“咳嗽、气短伴发热10天”于2014年5月14日收入我院呼吸监护室。 现病史:缘于10天前患者受凉后出现咳嗽、咳痰症状,痰量多,为黄色粘痰,不易咳出,多汗,夜间发热,曾测体温38℃,并很快出现活动后气短,继而出现呼吸困难、不能平卧;无寒战、胸痛、咯血、双下肢无明显水肿。入住西安市长安区医院,考虑肺部感染,给予静滴“头孢唑肟钠、氨茶碱、沐舒坦、痰热清”等抗感染治疗5天,症状无缓解。遂于2014-05-11转入我院急诊科ICU,相关检查如下:胸部CT提示:双肺透光度明显减低,呈现磨玻璃样改变伴肺间质增多,右肺上叶前段及下叶后段散在结节影,左侧少量胸腔积液。血气分析提示I型呼吸衰竭。血常规:WBC 10.55x109/L,Neu 0.947,PLT 36 x109/L。尿常规:尿蛋白+。凝血全套:PT 13.10s,FIB 4.7g/L,D-Di 1.01mg/L。HIV等术前感染四项:(-)。血清内毒素定量:63.88pg/ml,1,3-β葡聚糖(G试验):33.31pg/ml。血沉:87mm/hr。痰涂片:查见中量G+链球菌,少量G-杆菌,少量真菌孢子及假菌丝。给予无创呼吸机辅助呼吸,以及“头孢他啶/他唑巴坦、莫西沙星”等抗感染治疗4天,病情进一步恶化,遂转入呼吸监护室。病后患者神志清楚、精神萎靡,食欲尚可,休息欠佳,小便量可,大便干燥。 既往史:2月前在陕西省人民医院、西安交大第一附属医院均诊断为“免疫性血小板减少性紫癜,血小板最低3x109/L”,给予患者持续服用“叶酸片、兰索拉唑、环孢素、达那唑”,并按疗程口服强的松,起始剂量60mg/日,目前遵医嘱逐渐减量至30mg/日;间断皮下注射重组人白介素-11,血小板值曾升至正常。否认肝炎、结核、高血压、心脏病、糖尿病等病史,否认手术、外伤、输血史,否认食物、药物过敏史。预防接种史不详。 个人史:生于陕西佳县,久居本地,吸烟史40年,每日10支,已婚,配偶健在,子女健在。 家族史:父母已故,否认家族性遗传病史。 入院体检:体温37.8℃ 脉搏128次/分 呼吸34次/分 血压160/84mmHg。抬入病房,平卧位,神志清,口唇轻度紫绀,颈静脉无怒张,胸廓无畸形,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音,双下肢可见少量出血点及紫癜,双踝关节以下浮肿。
2014年5月11日胸部CT
讨论:入院初步诊断及诊疗计划? |