发热伴咳嗽半月（2014年第五期、第五部分更新、最新）

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发热伴咳嗽半月

   病例编号：2014 05

   本期坛主：深圳市第二人民医院呼吸内科  杨东霞 医师

   病例提供：深圳市第二人民医院呼吸内科  杨东霞 医师

                                                  

病例摘要(第一部分)

    基本资料：患者，女，14岁，学生 。

   主诉：发热伴咳嗽半月，于2014年1月10日入住深圳市第二人民医院呼吸内科。

   现病史：患者于半月前无明显诱因有发热，最高体温40.6℃，有畏寒寒战，伴鼻塞流涕，有咳嗽，无咳痰，无咽痛、呼吸困难，无咯血，无头晕，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无消瘦盗汗；曾在博罗县人民医院住院10天，血常规：WBC 13.6×109/L NEUT 74.2%, CRP 130 mg/l,血沉：68ml/h，胸CT片示：考虑右肺中叶及背段感染，先后予头孢他啶、阿奇霉素、多西环素、哌拉西林他唑巴坦、万古霉素抗感染等治疗，患者仍有反复发热及畏寒，2014-1-10转至惠州市第一人民医院，查血常规：WBC 23.85×109/L ， N 90.9%, CRP 114mg/l,予“万古霉素、美罗培南”抗感染、提高免疫力、化痰止咳支持治疗（3天），经治疗仍有发热，仍有咳嗽，咳少许白色，无畏寒、寒战，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，为进一步诊治，转来我院我科。起病以来，患者精神、饮食、睡眠尚可，大小便正常。

   2014-1-1 博罗县人民医院化验结果：

   血常规：WBC 13.6×109/L ，N 74.2%,CRP 130 mg/l,血沉：68ml/h肺炎支原体抗体1：160阳性；

   多次血培养阴性。

   痰涂片、痰培养未见异常；

   血液疟原虫（-）；

   肺炎衣原体（-）；

   2014-1-6胸CT片示：考虑右肺中叶及背段感染

   2014-1-10 转至惠州市第一人民医院后化验结果：

   血常规：WBC 23.85×109/L ,N 90.9%,CRP 114mg/l,痰涂片、痰培养（-）。

   纤支镜检查+治疗：提示炎性改变。

   提问：1、肺部感染是否为社区获得性肺炎？

             2、感染病原学有哪些可能？

             3、进一步检查？

             4、进一步治疗？

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病例摘要(第二部分)

   入我院后检查：

   血常规:白细胞计数 19.23 ×109/L，中性粒细胞比例 80.6 % 。

   Hs-CRP 116.53  mg/L

   肝功能、肾功能六项、电解质六项、空腹血糖、红细胞沉降率、G试验、G-脂多糖、大小便常规大致正常。

   血细菌培养+厌氧菌培:无菌生长。反复查痰培养、痰抗酸杆菌图片、痰真菌图片均阴性。

   Torch(lgM):疱疹病毒I型抗体IgM 38.90 ↑ U/ml。

   慢病院查血结核免疫三项轻度升高。

   抗中性粒细胞胞浆抗体+自身抗体初筛+ENA12项+抗心磷脂:正常。

   风湿三项:C反应蛋白 68.71 ↑ mg/L。

   免疫球蛋白及补体：免疫球蛋白M 3.39 ↑ g/l，补体C3 1.85 ↑ g/l。

   入院后先后予万古霉素、泰能、阿奇霉素、氟康唑抗感染，患者仍反复高热，复查血常规：白细胞计数 15.11 ×109/L，中性粒细胞比例76.4%，2014-1-20复查胸部CT示：右肺中叶炎症伴部分不张；双肺下叶改变。

   （与外院胸部CT比较，无吸收）。进一步行纤维支气管镜检查：双侧支气管炎性改变，肺泡灌洗液培养、灌洗液找抗酸杆菌、灌洗液真菌图片均阴性。经气管镜肺活检结果：炎性改变。

   提问：1.目前诊断？发热原因鉴别：感染性？非感染性？

         2.进一步治疗？

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                                              病例摘要(第三部分)

   经万古霉素、泰能、阿奇霉素、氟康唑抗感染仍无效，于2014年1月20日请深圳市第三人民医院（深圳市慢病院）专家会诊，考虑不除外混合感染，进一步转第三人民医院行抗结核治疗。经1周抗结核治疗，患者仍反复发热，2014-1-27复查胸部CT，吸收不明显。

   提问：1.是否合并结核感染？

         2.是否继续抗结核治疗或做进一步检查？

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                                                  病例摘要(第四部分)

   建议患者进一步经皮肺活检明确病原菌，家属拒绝，继续予抗结核治疗，10天后患者体温下降，带药出院。2014-3-11复查胸部CT：双肺病灶明显吸收。

    3、最终诊断及治疗

      肺结核，四联抗结核治疗（乙胺丁醇、异烟肼、利福平、比嗪酰胺）

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                                          病例摘要(第五部分)

   总结和点评

   总结：患者在当地医院已使用多种高档抗菌药，血象仍升高，肺部CT加重，入院先后予“万古、泰能、阿奇霉素、氟康唑”治疗，治疗后效果仍欠佳，综合考虑可能少见菌种感染、结核感染及非感染性疾病可能。经详细检查，甚至经气管镜肺活检均未能明确病原菌，最终经诊断性治疗明确诊断为肺结核。

   点评：此病例最终诊断性治疗确诊为肺结核，提示临床上常有不典型肺结核存在。肺结核为常见病，但不典型的肺结核常被漏诊，故在肺部阴影经抗细菌、真菌治疗均无效，无肿瘤、非感染性疾病依据，无病原学支持时，仍需考虑常见病肺结核。此病例还提示我们，在无任何治疗依据情况下，诊断性治疗非常重要，虽结核药物副作用大，但可在权衡利弊后应用。