发热伴咳嗽半月（2014年第五期、第五部分更新、最新）

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发热伴咳嗽半月

   病例编号：2014 05

   本期坛主：深圳市第二人民医院呼吸内科  杨东霞 医师

   病例提供：深圳市第二人民医院呼吸内科  杨东霞 医师

                                                  

病例摘要(第一部分)

    基本资料：患者，女，14岁，学生 。

   主诉：发热伴咳嗽半月，于2014年1月10日入住深圳市第二人民医院呼吸内科。

   现病史：患者于半月前无明显诱因有发热，最高体温40.6℃，有畏寒寒战，伴鼻塞流涕，有咳嗽，无咳痰，无咽痛、呼吸困难，无咯血，无头晕，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无消瘦盗汗；曾在博罗县人民医院住院10天，血常规：WBC 13.6×109/L NEUT 74.2%, CRP 130 mg/l,血沉：68ml/h，胸CT片示：考虑右肺中叶及背段感染，先后予头孢他啶、阿奇霉素、多西环素、哌拉西林他唑巴坦、万古霉素抗感染等治疗，患者仍有反复发热及畏寒，2014-1-10转至惠州市第一人民医院，查血常规：WBC 23.85×109/L ， N 90.9%, CRP 114mg/l,予“万古霉素、美罗培南”抗感染、提高免疫力、化痰止咳支持治疗（3天），经治疗仍有发热，仍有咳嗽，咳少许白色，无畏寒、寒战，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，为进一步诊治，转来我院我科。起病以来，患者精神、饮食、睡眠尚可，大小便正常。

   2014-1-1 博罗县人民医院化验结果：

   血常规：WBC 13.6×109/L ，N 74.2%,CRP 130 mg/l,血沉：68ml/h肺炎支原体抗体1：160阳性；

   多次血培养阴性。

   痰涂片、痰培养未见异常；

   血液疟原虫（-）；

   肺炎衣原体（-）；

   2014-1-6胸CT片示：考虑右肺中叶及背段感染

   2014-1-10 转至惠州市第一人民医院后化验结果：

   血常规：WBC 23.85×109/L ,N 90.9%,CRP 114mg/l,痰涂片、痰培养（-）。

   纤支镜检查+治疗：提示炎性改变。

   提问：1、肺部感染是否为社区获得性肺炎？

             2、感染病原学有哪些可能？

             3、进一步检查？

             4、进一步治疗？

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非常不典型的病例，在临床常常会遇到这样的病例，各种抗感染治疗无效，在排除普通细菌感染、肿瘤、风湿免疫病后，可考虑诊断性抗结核治疗，观察疗效，有的病例需要时间会长些，需半月以上。

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依据不足时，试验性抗结核治疗不知有无法律风险。

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我们最近有一个粟粒性肺结核的患者也是沟通了很久才接受抗结核治疗的。后续治疗到时候也可以分享给大家。

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临床上确实很多患者和家属对于诊断性抗结核治疗很不理解。

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好多病人听说诊断性治疗就拒绝，说大夫把他当实验品！

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                                          病例摘要(第五部分)

   总结和点评

   总结：患者在当地医院已使用多种高档抗菌药，血象仍升高，肺部CT加重，入院先后予“万古、泰能、阿奇霉素、氟康唑”治疗，治疗后效果仍欠佳，综合考虑可能少见菌种感染、结核感染及非感染性疾病可能。经详细检查，甚至经气管镜肺活检均未能明确病原菌，最终经诊断性治疗明确诊断为肺结核。

   点评：此病例最终诊断性治疗确诊为肺结核，提示临床上常有不典型肺结核存在。肺结核为常见病，但不典型的肺结核常被漏诊，故在肺部阴影经抗细菌、真菌治疗均无效，无肿瘤、非感染性疾病依据，无病原学支持时，仍需考虑常见病肺结核。此病例还提示我们，在无任何治疗依据情况下，诊断性治疗非常重要，虽结核药物副作用大，但可在权衡利弊后应用。

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不典型结核病最易误诊！

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                                                  病例摘要(第四部分)

   建议患者进一步经皮肺活检明确病原菌，家属拒绝，继续予抗结核治疗，10天后患者体温下降，带药出院。2014-3-11复查胸部CT：双肺病灶明显吸收。

    3、最终诊断及治疗

      肺结核，四联抗结核治疗（乙胺丁醇、异烟肼、利福平、比嗪酰胺）

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患者年轻女性，发热、咳嗽、咳痰为主诉，多种抗菌素，包括覆盖球菌、杆菌、真菌、非典型病原体及抗结核治疗临床症状无改善，肺CT肺内病灶变化不大，且右下肺出现结节，考虑患者结核不能除外，目前抗结核治疗时间及疗程不足，同时结核诱发变态反应，可考虑给予强的松30mg或者地塞米松5mg qd，ivd，观察体温。