误诊为哮喘的PTE一例 (2014年第二期，第四部分更新，最新)

wkjzxy

D-二聚体升高，若无禁忌，可给予抗凝治疗。若有效，更支持肺血栓栓塞诊断。我们如此大面积的筛查，病人的费用如何考虑，基层医院且不说没有这些检查，就算有，我们本地医保将费用上限控制在3800元，怎么查？那么多辅助检查，是否都有必要？有些可能性很小的疾病是否也需要一定做辅助检查排除？虽然，一切皆有可能。但还是应该从最可能的疾患出发做一些倾向性检查。专家能否从病史、体格检查、常规辅助检查入手，对该病例分析，若基层碰到此病例，怎么考虑，提高诊断率，减少确诊天数。

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考虑肺栓塞可能，作CTA、四肢血管超声检查，并进一步做肿瘤标记物监测

tyltyl

好病例！！！但现在的医疗是否存在过度医疗行为，三甲医院医生是否不用思考那摩多，把所有检查昨晚看结果就行！！！

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感觉在诊断过程中第二次应该直接考虑做增强CT明确有无肺栓塞形成,  血T-SPOT、风湿免疫全套、CD水平检查可以暂时不做，可以节约一定费用。若为肺栓塞，尚无高危、中危表现，可以按体重抗凝治疗。病史看不出为存在血栓栓塞的高危因素，应当查找栓子原因。

leiw

标题直接告诉结果了

fang1066

本人也曾遇到这样的病例，按照哮喘、感染等治疗效果差，气管镜检查也无异常，患者咳嗽，有不想活的想法，最后诊断为肺栓塞。

wjh

病例摘要(第三部分)

   病史特点：

   1) 患者为中年男性，反复咳嗽、咳痰、胸闷、气促3月于伴痰血；

   2) 查体：神清，呼吸节律浅快，双肺呼吸音低，未及哮鸣音及湿罗音，HR108次/分。

   3) 血气(未吸氧):pH:7.50、二氧化碳分压:33.5mmHg、氧分压:70mmHg;

   4) 凝血功能:纤维蛋白原:3.60g/L、D-D二聚体:5250.00ng/ml、纤维蛋白降解产物:9.8ug/ml;

   5) 血过敏原:户尘螨:1.04 IU/ml、总IGE:100 - 200 IU/ml;

   6) 胸部CT：双肺下叶炎症，左侧胸腔少量积液；

   7) 心电图:窦性心动过速；左胸导联低电压;

   8) 肺功能：肺通气功能正常，弥散轻度减退，残气及残总比值正常，气道阻力正常；

   9) 患者门诊医生诊断为支气管哮喘，但经ICS、全身激素、支气管扩张剂、顺而宁等治疗效果不佳，仍有胸闷、气短、心悸。

10)有晕厥病史1次。

   诊断思路：

   中年男性，两肺近胸膜渗出影、左侧胸腔积液伴有气促、心悸等不适；

   诊断及鉴别诊断：

   1、支气管哮喘？哮喘是一种气道慢性炎症性疾病，可导致气道高反应性，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解；但该患者入院后序列查体均未闻及呼气相哮鸣音，且体容肺功能及FeNO检查均不支持，给予全身激素、ICS、顺尔宁治疗疗效不明显。

   2、结核？支气管结核？1)结核患者多有低热、咳嗽、盗汗、消瘦等症状，合并支气管结核可有胸闷、气喘等症状；2)胸部CT可表现为上叶尖后段及下叶背段等好发部分的斑片结节影，累及胸膜可出现胸腔积液；3)血结核抗体、PPD皮试或T-SPOT阳性；4)痰微生物检查可发现抗酸杆菌；

   3、肺血栓栓塞症？是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环(含右心)和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征；可有晕厥、心悸、胸闷等不适，胸部CT可表现为靠近胸膜的斑片影、楔形病灶、胸腔积液，血凝常规多为D-二聚体的升高，诊断主要依靠CTPA/CTA、V/Q显像、肺动脉造影等；

   4、心源性哮喘？是急性左心功能不全时出现的喘息症状，1)多有高血压、冠心病、心肌病等病史，2)多见于中老年；3)不像哮喘，发病无季节性；4)心脏及X线可有左心增大及肺淤血表现。

   诊断经过：

    2013-03-26电子支气管镜:声门，气管，隆突正常；双侧支气管粘膜充血，管腔内见大量粘性分泌物，尤以左侧支气管为甚，予以吸除，未见新生物。

   2013-03-28胸部CTA：双肺下叶可见有片样影，形态不规则，边界模糊不清，密度不均较淡；右下肺动脉内局部充盈缺损，左下肺动脉充盈缺损，考虑双侧肺栓塞，左肺下叶为主。2013-03-29下肢静脉超声：双侧下肢深静脉瓣膜关闭不全可疑；

                2013-03-28胸部CTA

   2013-04-02心脏彩超：静息状态下超声心动图未见明显异常 ;

   该患者最终诊断考虑：肺血栓栓塞症；

   治疗经过：给予低分子量肝素(速碧林)0.6ml皮下注射，Q12h、皮下注射；华法令 3mg qd口服；10天后患者胸闷、气喘、心悸症状明显好转出院，出院后华法令4.5mg qd口服,INR维持在2.5左右；出院后1月后(2013-05-11)复查CTA示双侧肺栓塞较前肺动脉充盈缺损减少。

2013-05-11胸部CTA

                          

wkjzxy

病例非常好，学习了！

chenyongquan

徐主任的病例让我们受益匪浅，请问CTA与常规增强CT有没有区别？也就是说我们在做常规增强CT时能否发现肺动脉栓子？

wjh

病例摘要(第四部分)

   专家点评：

   肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环(含右心)和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征，是最常见的肺栓塞类型，通常所称的肺栓塞即指PTE。

   临床表现

   1．症状：PTE缺少特异性临床表现，主要取决于栓子的大小、数量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基础疾病。较小栓子可能无任何临床症状。较大栓子可引起呼吸困难、紫绀、昏厥、猝死等。有时昏厥可能是APTE的惟一或首发症状。当PTE引起肺梗死时，临床上可出现“肺梗死三联征”，表现为：(1)胸痛：为胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛；(2)咯血；(3)呼吸困难。合并感染时伴咳嗽、咳痰、高热等症状。由于低氧血症及右心功能不全，可出现烦躁不安、头晕、胸闷、心悸等。应与心绞痛、脑卒中及肺炎等疾病相鉴别。本例患者曾有晕厥病史，推测可能与PTE有关。此外，患者主要临床症状为无法用“哮喘”解释的胸闷、气短、心悸，不具备典型的“肺梗死三联征”，因此未能第一时间首先考虑到PTE。

   2．体征：呼吸频率增加(超过20次/min)、心率加快(超过90次/min)、血压下降及发绀。颈静脉充盈或异常搏动提示右心负荷增加；下肢静脉检查发现一侧下肢周径较对侧增加超过1cm，或下肢静脉曲张，应高度怀疑VTE。其他呼吸系统体征有肺部听诊湿罗音及哮鸣音，胸腔积液阳性等。肺动脉瓣区可闻第2心音亢进或分裂，三尖瓣区可闻及收缩期杂音。APTE致急性右心负荷加重，可出现肝脏增大、肝颈静脉反流征和下肢水肿等右心衰竭的体征。本例患者仅表现为心率加快。临床实践表明，大部分患者可能无上述体征。

   确诊的检查手段

   1. CT肺动脉造影：PTE的直接征象为肺动脉内低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之内(轨道征)，或者呈完全充盈缺损，远端血管不显影；间接征象包括肺野楔形条带状的高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分布减少或消失等。CT肺动脉造影是诊断PTE的重要无创检查技术，敏感性为90%，特异性为78%～100%。其局限性主要在于对亚段及以远端肺小动脉血栓的敏感性较差。需注意鉴别肺动脉原位肿瘤与PTE的CT表现。该患者的最终诊断也是通过CTA来证实。

   2. 放射性核素肺通气/灌注扫描：典型征象是肺段灌注扫描缺损与通气显像正常不匹配。其诊断PTE的敏感性为92%，特异性为87%，且不受肺动脉直径的影响，尤其在诊断亚段以下PTE中具有特殊意义。因其敏感性及特异性均比CTPA差，且费用高耗时长，该检查已逐渐被CTPA取代。

   3. 肺动脉造影：是诊断PTE的“金标准”，其敏感性为98%，特异性为95%～98%，PTE的直接征象有肺动脉内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断；间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟，在其他检查难以肯定诊断时，如无禁忌证，可进行造影检查。

   PTE的治疗策略

   1、一般治疗　患者应绝对卧床，吸氧，监测生命体征，情绪稳定，保持大便通畅，胸痛严重者给予吗啡、杜冷丁、可待因等镇痛药。

   2、溶栓治疗  用于大面积肺栓塞病例，对于次大面积的如无禁忌可以溶栓但存在争议；对于血压和右室运动功能均正常的不推荐溶栓。溶栓的时间窗可延长到肺栓塞症状发生后14d，但应尽早开始。溶栓治疗的主要并发症为出血，包括穿刺部位出血和自发性内出血。尤其颅内出血，有很高的病死率。溶栓药物包括尿激酶、链激酶及rtPA。

   3、抗凝治疗  是非大块PTE的首选治疗，可以有效防止血栓生成和复发。常用抗凝药物包括普通肝素、低分子量肝素、磺达肝葵钠、利伐沙班、华法令等，其中低分子量肝素不需要监测和调整剂量，至少用5d直到临床情况平稳。对于大面积PTE的需用10d或更长时间。华法令在肝素应用后的1～3d加用，初始剂量为3～5mg，由于在数天起效，需至少与肝素重叠应有4～5d，当连续2d INR达到2.5方可停用肝素，疗程一般3～6个月，甚至需终身抗凝；合并癌症患者推荐低分子肝素治疗3～6个月，随后无限期抗凝治疗或直到癌症治愈；对于有先天性因素引起的PTE，抗凝时间为6～12个月，甚至可以终身抗凝。对血浆D－二聚体增高的患者继续抗凝治疗能有效地减少肺栓塞的危险。本例患者评估为非大块PTE，故采用了抗凝疗法。给予患者低分子量肝素(速碧林)0.6ml 皮下注射 q12h同时联合华法令 3mg qd口服治疗1周，患者心悸、气短等症状明显缓解，随后根据INR调整华法令口服治疗。

   4、外科手术治疗及介入治疗　对于有溶栓禁忌证的大块PTE可以进行外科手术切除栓子，用导管碎解和抽吸血栓适用于肺动脉主干或主要分支堵塞，并存在溶栓、抗凝有禁忌，经溶栓或积极内科治疗无效，缺乏手术条件者。

   PTE的预后

   PTE是一种严重影响人们健康的疾病。早期有效治疗关键在于对患者早期死亡风险(住院或30 d 病死率)正确评估和分层。这种危险分层将有助于针对不同的患者选择最佳的诊断措施和治疗方案。实践证明，未经治疗的PTE死亡率为25%～30%，而得到及时诊断与治疗后，死亡率可以降至2%～8%。该患者已经诊治1年，目前仍在随访中，现无任何不适。