反复发热，肺部多发结节(2014年第一期，更新第四部分，最新)

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病例编号：2014 01
本期坛主：  北京大学深圳医院呼吸科  徐平 主任医师

病例提供：  北京大学深圳医院呼吸科  徐平 主任医师


                                                         病例摘要（第一部分）

病例基本资料

一般资料：患者男性，32岁
主诉：“反复咳嗽咳痰1年”。
现病史：干咳为主，少量白天，偶有痰中带血丝。没有重视。3月前开始低热，体温在37.5℃左右，没有规律。
血常规 WBC:10.62*10^9/L，N：75.6%，L:17.5%，Hb:113g/L。
胸片报告：双肺纹理增多，右上肺第三前肋间疑见斑片状影。门诊阿莫西林，头孢克肟+中药，头孢克洛及克拉霉素先后治疗1个月，症状没有改善，咳黄痰，体温最高至37.8 ℃复查血常规 WBC：15.74*10^9/L,N：76%， Hb：111g/L；PPD阳性，结核抗体及涂片均阴性。
复查胸片：双肺多发病灶。

口服拜复乐6天，左氧氟沙星静脉注射1周，症状无改善。再次复查胸片：双肺所见点片状高密度影，较前减少，右肺新发小斑片状影

胸部CT：左下肺占位性病变并两肺多发占位，食道中下段增厚。

•   腹部B超：脾脏肿大，脾内多发囊性为主混合性病变，性质待定。
• 胃镜：慢性浅表性胃炎，胃底隆起性病变质待定。
• 大便常规、尿常规、肾功能、电解质、LDH正常。
• ALB：31.4g/l,A/G:0.86，GLB：36.7g/l，
• CRP：9.15mg/l,
• ESR：60mm/h
• 痰找抗酸杆菌阴性。
•  纤支镜检查示左下肺炎症改变。纤支镜刷检涂片示大呈纤毛柱状上皮，较多中性粒细胞，未找到抗酸杆菌。
•  使用拜复乐静脉注射无好转
•  转肝胆外科拟行脾切除病理检查。考虑手术风险，未接受手术。出院。

问题：该患者的诊断是什么？

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病例摘要（第二部分）

   仍有发热，咳嗽，2个月后再次住院。   
      使用万古霉素及大扶康治疗2周，仍咳嗽咳痰，体温正常。胸部CT示双肺多发异常密度影，部分空洞形成，脾脏体积增大，密度不均，食管中下段管壁不均匀增厚，右上纵隔淋巴结增大。

        WBC:13.76*10^9/L， N：84%， Hb：94g/L，PLT390*10^9/L    
        肝功能：TP：73.6g/l，白蛋白：32.2g/l。   
        肾功能，电解质正常。   
        梅毒、HIV阴性   
        EB病毒及巨细胞病毒阴性   
         凝血四项：纤维蛋白原4.09g/l   
        抗心磷脂抗体阴性，ANCA、GBM、抗蛋白酶原抗体、抗过氧化物酶抗体、ENA抗体、ANA1，DsDNA、类风湿因子均为阴性，CA125：46.89U/ml。   
       补体C3 1740mg/l，IgG19.60g/l，IgA:7.32g/l   
        痰涂片G+球（++），G-（++）   
        心脏彩超：左室舒张功能减退。   
        多次血培养、痰培养、痰找TB均未见异常。   
        纤支镜涂片：见大量柱状上皮细胞及中性粒细胞，纤支镜肺活检病理示上皮增生，部分肺泡腔可见出血。
   上腹部CT增强：脾脏增大并多发低密度病变及腹主动脉前结节影，考虑淋巴瘤可能。   
       上腹部MR，脾大，并多发结节影环形强化，考虑良性病变，以感染性病变可能性大。肺结核？真菌感染？炎性肉芽肿？   
        肺组织细菌培养+真菌培养未见异常。   
        骨髓象：增生活跃，红系增生为主，浆细胞36%，分类不明细胞占2%，可见吞噬现象。   
       PET_CT:双肺多发结节及斑片影,脾大并多发密度灶,胸11椎体右部骨质破坏.以上病变葡萄糖代谢不同程度增高,考虑感染性疾病可能性大。

    行骨髓穿刺，出现穿刺处感染，化脓，体温升高至39℃。   
       骨穿伤口脓性分泌物涂片示大量中性粒细胞及小量鳞状上皮细胞，细胞无异型，未见癌细胞。   
      支气管镜肺活检补充报告：肺活检：肉芽肿性炎，特殊染色：肉芽肿性炎，不除外结核。特殊染色示炎症性病变。   
       莫西沙星+克倍宁10天，体温下降。   
      出院服拜复乐2月，体温基本正常。咳嗽减轻。

   复查CT

     问题：患者的诊断考虑什么？下一步治疗？

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病例摘要（第三部分）

•   2月后体温再度升高至37.9℃，再次入院。给予磺胺及利福平，异烟肼和吡嗪酰胺治疗。

•   行PPD皮试处，皮试处化脓坏死。

•   痰及皮肤分泌物抗酸及弱抗酸染色均阴性，细菌培养，抗酸菌培养阴性。

•   之后小腿及面部出现多个皮肤肿胀、破溃坏死，出血，不能行走

•   注射处出现皮肤坏死。

•   行皮肤活检，

•   使用强的松40mg口服，3月后肺部结节脾脏结节吸收，皮肤遗留瘢痕。

维持强的松10mg 2年，随访未再复发。

诊断：累及多个脏器的坏疽性脓皮病。

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病例摘要（第四部分）

   总结和点评：

   该患者就医过程曲折，先后数次住院，辗转3个科室，病变累及肺部，脾脏，食道和皮肤。考虑过细菌性肺炎、曲菌性肺炎、结核、奴卡菌等感染性疾病以及淋巴瘤、血管炎等非感染性疾病，历经多种检查，但临床诊断始终不明确，经过数种抗生素的诊断性治疗，症状未得到控制，直到出现皮肤破溃，才通过皮肤活检病理得以确诊。

   坏疽性脓皮病(pyoderma gangrenosum，PG)是一种表现为反复发作的坏死性、非感染性的疼痛性皮肤溃疡，约半数病例并发各种系统性疾病，而这些病大多为自身免疫性疾病，故认为PG可能是一种免疫性疾病。本例PG诊断成立，其肺部及脾脏多发结节排除结核，肿瘤，感染性脓肿，且经过糖皮质激素治疗后均好转吸收，因此肺部及脾脏多发结节表现考虑为坏疽性脓皮病系统损害。肺部损害可累及肺实质、支气管及胸膜。其影像表现为多发性结节，伴或不伴空洞，目前糖皮质激素、免疫抑制剂为PG首选治疗方案。糖皮质激素，例如氢化泼尼松，1—2 mg/d/Kg，多用于初始治疗，而免疫抑制剂适用于病情严重、顽固的患者。 本例患者经过糖皮质激素治疗3月，肺部脾脏及皮肤病变基本吸收，随访2年未见复发，未发现其他的系统性疾病，因此，这是1例累计肺部与脾脏的单纯性坏疽性脓皮病，糖皮质激素治疗有效。