一例顽固性哮喘患者，请求下一步的治疗方案

采莲

自己最近碰到一例哮喘患者，控制一直不是很理想，自己真的没有招了，请求各位给一个好的建议。
      患者男性，80岁，反复发作憋喘1年余，患者近一年来无明显诱因出现憋喘，无季节性，轻微的咳嗽，有时咳少量的白粘痰。患者的憋喘成反复性，发作没有规律性，发作时约持续1个小时左右，使用沙丁胺醇气雾剂可缓解，患者有一个明显的特点是不能平卧，躺下有时就能憋起来，患者发病时就得起来走走，或开窗透透空气就能慢慢的好转。患者的憋喘不是很明显的喘息，而是感觉烦躁的难受，患者的话说：“跑燥的难受”，患者在当地卫生室反复的输液治疗1~2个月左右，就是使用喘定，地塞米松等，可以缓解，但是经常反复。两个月前在我所住院治疗，住院后检查患者的肺功能是中度气道阻塞，FEV1%在53%左右，FVC%在93%左右，FEV1/FVC小于70%，小气道功能异常，双肺听诊有时可闻及明显的哮鸣音，尤其是患者发病时可闻及。但是在用药后哮鸣音可消失。心电图基本在正常范围。入院后给予沙丁胺醇、异丙托修按、布地奈德每日三次雾化，每次一只，多索茶碱，米乐松，阿奇霉素等静滴平喘治疗，患者虽然在治疗过程中较前好转，但是还是容易反复，每日犯病的次数较前减少，每日有时在凌晨，有时在下午，有时在半夜里，发作时使用沙丁胺醇气雾剂可以缓解。住院15天，患者感觉有点好转就出院了，但是从我的感觉了来看，好的不是很理想，出院后坚持使用舒利迭、异丙托修按气雾剂、氨茶碱、酮替芬等药物联合治疗，出院后还是反复，但是不是很频繁了。
          近半个月前患者再发憋喘加重，夜间不能平卧，稍活动即感憋喘，听诊双肺可闻及明显的哮鸣音，呼吸音低，血象不高，胸片感觉肺纹理粗乱，慢性支气管炎的影像学改变。于是住院治疗，给予雾化，米乐松120毫克每日静滴治疗，患者在住院第5天后感觉明显好转，米乐松减量80毫克，住院第8天后减量为40毫克，雾化还是一天三次。患者在米乐松减量40毫克后一天不如一天，憋喘的次数较前明显增多，如果临时加一次米乐松80毫克，患者会感觉明显好转。但是我感觉自己停不下药来了，而且舒利迭早就给用上了，治疗哮喘的药物可以说全部用上了。可是自己就是撤不了药。
   疑惑：1.患者的诊断是哮喘吗？从病程上看，患者病史仅有一年，以往没有反复的气管炎病史，虽然有吸烟史，但是感觉患者不是渐进性的呼吸困难，而是发作性的呼吸困难，感觉哮喘的可能性大。
             2.患者有心源性哮喘吗？患者虽然是老年男性，但是心脏阴影不大，没有基础心脏疾病史，心电图基本在正常范围。
             3.患者治疗效果不好的原因是什么？患者病程很短，虽然使用了很好的治疗哮喘的药物：舒利迭50250，异丙托修按气雾剂、氨茶碱，酮替芬，孟鲁斯特等等，但是患者控制的不是很理想。患者饮食很好，有时有点胃胀不适，给予吗丁啉、奥美拉唑等治疗。
            我们这边的检查条件有限，不知道患者下一步应该怎样检查和治疗，谢谢同行的指教。

wudi315817

跟你一样对于难治性哮喘，我们第一步首先要考虑的就是诊断是否正确，尤其对于一个80岁高龄才出现哮喘的病人来说尤为重要，患者的这种喘憋是否混杂心源性的因素的确要考虑，能否请心内科配合做冠脉造影或冠脉螺旋CT进一步排除？其次就是要反复核对是否存在未去除的诱因，但患者在家中和医院均有发作这一点似乎又不好解释，但我还是觉得应该再仔细追问病史，一年前开始是否有居住环境等方面的变化；第三，患者是否需要进行内分泌方面的检查，是否本身存在肾上腺功能障碍，所以患者必须依赖外源性的激素补充？
浅见，供参考！

采莲

谢谢吴老师的指导，自己也是很迷茫，这两日听诊双肺弥漫性的哮鸣音，所以这两日米乐松又给加量到120毫克了，病人使用激素后会感觉憋喘明显缓解，一般晨起憋喘容易加重，患者因为反复使用沙丁胺醇气雾剂，这次的心电图显示窦性心动过速在110次左右，病人也感觉心慌，但是病人的一般状态还是很好的，只要不喘，上楼下楼基本不碍事的。饮食也很好。追问病史，患者没有哮喘的病史，追问患者有大量的吸烟和饮酒史。吸烟50余年，吸旱烟为主，具体量不好统计，近8个月戒烟了。内分泌的检查没有做，心脏的原因没有查。因我们是专科医院，这些检查只能去外院查。患者做过查血的IGE抗体检测，显示IGE在100~200之间，仅有几项抗体（如蛋清蛋黄，水果，等）在1级，没有很大的临床意义。

采莲

我想让患者明天去外院检查，母双老师在吗？请给分析分析，好吗？谢谢。

wudi315817

外院的检查做了吗？目前诊断考虑什么？

采莲

我让患者去做了一个CT，提示重度肺气肿，少量心包积液。患者因为做检查未进行输液治疗，患者却一次喘憋也没犯，又观察了一天，患者没有发作憋喘，后就让患者出院了，出院后继续吸舒利迭，异丙托修按气雾剂，茶新那敏片，羧加斯坦等，告诉患者家属如果有其他不适，建议挂心内科门诊看看。患者心包积液是很少量的，感觉意义不大，但是患者反复的憋喘却是客观事实，而起胸部听诊双肺大量的哮鸣音，平喘治疗也是有效的。查了个血皮质醇在122左右，正常值范围在175以上。患者是继发的还是原发的肾上腺皮质功能不全呢？抽时间我随访一下患者，看看情况怎样？谢谢吴老师了。

huangqianwen

静脉滴注了那么久的激素，像是继发性肾上腺皮质功能不全。ACTH试验可以鉴别。

采莲老师，我的愚见而已啊……来瞎凑热闹

wudi315817

雯雯的ACTH试验最终是做成了，是吧？

huangqianwen

wudi315817 发表于 2014-1-7 22:11
雯雯的ACTH试验最终是做成了，是吧？

呵呵……其实我也没有做成……因为：广东没有试剂…………