右背痛半年,双下肢肌肉酸痛二月，发热一周(2013年第六期，更新第四部分专家点评，...

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右背痛半年,双下肢肌肉酸痛二月，发热一周

病例编号：2013 06

本期坛主：新疆维吾尔自治区人民医院呼吸与危重症医学科 杨晓红 主任医师
                                                                                    魏雪梅 主任医师
                                                                                    罗 琴副主任医师

病例提供：新疆维吾尔自治区人民医院呼吸与危重症医学科 杨晓红 主任医师
                                                                                    魏雪梅 主任医师
                                                                                    罗 琴副主任医师

病例摘要（第一部分）

   一般资料：患者，男性，52岁，汉族。以“右背痛半年,双下肢肌肉酸痛二月，发热一周”入院。
   现病史：患者自诉半年来右侧后背部持续性隐痛，活动及深呼吸明显，未在意未诊治，近二月来感双下肢肌肉酸痛，伴有乏力，休息不能缓解。近一周无诱因出现双下肢肌肉酸痛加重，伴发热（体温37-38℃），无咳嗽咳痰，无咽痛流涕，病程中否认盗汗，感乏力明显，无长期午后低热，有消瘦约4-5kg。一周前曾在乌市一家医院行胸部CT检查发现右侧胸膜增厚，考虑右侧结核性胸膜炎给予抗痨治疗无明显效果。病程中无尿急尿频尿痛，无腹泻便秘，无脱发皮疹，无关节痛。无口干眼干，精神食纳睡眠欠佳，大小便正常。
   既往史：既往有高血压病史10余年，血压最高180/100mmHg，口服波依定每天一片降压治疗，血压控制可.
   查体：T:37.2℃，血压：125/80mmHg，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心率86次/分，律齐，未闻及病理性杂音。双下肢胫腓肌肉压痛，双下肢肌力Ⅴ- ，生理反射存在，双跟腱反射减弱，病理反射未引出。

   讨论：如何诊断考虑和需做的检查?

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注意：注意询问有无吸烟史，胸部体查：浅表淋巴结触诊情况。
注意体温变化情况：热型，诊断性抗结核治疗时间
血沉，PPD,抗结核抗体，有痰时查痰找抗酸杆菌
注意结核与肿瘤鉴别
建议作腹部B超，泌尿系，上腹部包括胰腺，必要时作全腹部CT平扫+增强，腰椎CT,头颅CT检查

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系统性血管炎？查ANA、ENA、ANCA等

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胸膜增厚考虑：结核性、非特异性感染致胸膜增厚、寄生虫感染、肿瘤，双下肢酸痛注意检查是否为下肢病变或是胸膜病变的外在表现。进一步可以完善体检，下肢关节摄片，查PPD、血嗜酸性细胞计数、血肺吸虫抗体、血沉、ADA、肿瘤标记物测定、经皮胸膜活检，必要时补充做头颅及椎体MRI、下肢肌活检、脑脊液检查，目前无呼吸道症状及肺部病变改变，纤维支气管镜检查作为筛查对待。

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注意排除肿瘤，建议作腹部B超，泌尿系，上腹部包括胰腺，必要时作全腹部CT平扫+增强，腰椎CT,头颅CT检查

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该患者1周前接受过抗结核治疗，应首先检查血尿酸，除外PZA和EMB引起的尿酸增高而导致的痛风。

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查结核免疫三项，头颅ct腹部b超血沉ppd查血尿酸等检查

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病例摘要（第二部分）

   入院后完善相关化验检查：血常规：WBC：10.6x109/L，N:58.5%，  L:30.5%，E:4%，HGB：105g/L，PLT：196x109/L。
   ESR：75mm/h
   血PCT：阴性
   尿常规：尿白细胞2-3/hp，尿红细胞8-10/hp
   血生化：球蛋白40g/L，血糖、血肝功、肾功、心肌酶、血脂基本正常。
   血甲乙丙肝全套阴性
   胸腰椎核磁：未见异常。
   肌电图：广泛性周围神经部分髓及轴索受损，神经源性损害。
   心脏彩超：左室主动松弛功能略减低。
   腹部B超：肝胆脾胰肾未见异常。
   胸部X线及CT见附图。

      讨论: 1）该患者最可能的诊断是什么？
                  2）还需进行哪些检查？

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该患者抗结核治疗有效草率。

河洛图书

查结核免疫三项，腺苷脱氨酶、乳酸脱氢酶、ppd、结核抗体，排除结核