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间断咯血1月余（2013年第五期，更新第三部分，最新）

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发表于 2013-9-29 14:22 |只看该作者 |倒序浏览

本帖最后由 wjh 于 2013-10-28 10:59 编辑

病例编号：2013 05

本期坛主：卫生部北京医院呼吸内科柯会星教授
病例提供：卫生部北京医院呼吸内科柯会星教授

病例摘要（第一部分）

一般资料：患者拓某，女，62岁
主诉：因“间断咯血1月余”收入院
现病史：患者1月余前无明显诱因感咽喉部不适，咳嗽后咯出暗红色血痰，量约1ml。此后每日均有咯血，均为咽喉部不适后咯出少量暗红色血痰，每次量0.2-1ml不等，每日3-5口，无胸痛、黑曚、晕厥，无发热、盗汗，无气短、呼吸困难、喘息，无消瘦、乏力。半月前就诊于当地医院，行喉镜检查未见异常，查凝血相及D二聚体正常，动脉血气分析提示I型呼吸衰竭，胸部CT提示双下肺磨玻璃影、右侧胸膜肥厚，超声心动图提示左房增大、左室舒张功能减低，给予止血、抗感染等治疗后，患者咯血量明显减少，但每日仍有咯血。现为进一步诊治入院。病程中，患者精神可，食欲饮食可，睡眠可，二便正常，体重无明显变化。
既往史：否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、精神疾病史，曾因头痛于当地诊断为“脑血管痉挛”（具体不详），给予对症治疗后好转；曾因甲亢行甲状腺手术（术式不详），曾行输卵管结扎术，否认外伤、输血史，否认食物、药物过敏史.。
生于内蒙临河市，久居当地，无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史，无吸烟、饮酒史。
月经史：月经初潮14岁，每次持续3-5天/周期30天，绝经年龄48岁。婚育史、家族史无特殊。
体格检查：T 36.8℃，P 78次/分，R 19次/分，Bp 134/74mmHg。神清，精神可，浅表淋巴结未触及肿大，胸廓外形、呼吸运动正常，双侧语颤正常，叩诊清音，双下肺可闻及散在细湿啰音；心界不大，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢不肿。
辅助检查：
未吸氧动脉血气分析：PH 7.399，PCO2 37.4mmHg，PO2 60.2mmHg，SO2 92%，BE-1.9mmol/L

血常规：WBC 6.45×10^9/L，Neut% 60.7%，EOS% 2.3%，HGB 97g/L↓，PLT 250×10^9/L，MCV 88.5fL，MCH 28.7pg，MCHC 324g/L，RET% 2.25%↑

尿常规、便常规未见异常
凝血相：D-二聚体定量5733ng/ml↑、血浆纤维蛋白原定量1.29g/L↓，余无异常
血生化：谷草转氨酶35U/L↑、血清乳酸脱氢酶284U/L↑、总胆固醇5.88mmol/L↑、甘油三酯2.32mmol/L↑、低密度脂蛋白胆固醇3.41mmol/L↑，余无异常ESR 5mm/hr，CRP 0.12mg/dl。乙肝表面抗原、感染三项阴性。

问题：

1、 初步诊断是什么？

2、 为明确诊断还应完善哪些检查？

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