发热、活动后气促20天，咳嗽3天，双肺渗出性病变(2012年第十期)

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发热、活动后气促20天，咳嗽3天，双肺渗出性病变 病例编号：2012 10 本期坛主： 海南省人民医院呼吸科 黄奕江教授 病例提供：海南省人民医院呼吸科 黄奕江教授 病例摘要（第一部分） 病情简介： 基本情况：男性，73岁，东北人，已退休，长期居住于海口。 主诉：因“发热、活动后气促20天，咳嗽3天”于2011年10月11日就诊于海南省人民医院呼吸内科。 现病史：该患者2011年9月23日（入院前20天）出现发热，体温最高达39℃，次日在社区医院查胸片，报告为双肺渗出性病变，至我省某三甲医院住院治疗，诊断为社区获得性肺炎，先后给予哌拉西林舒巴坦、左氧氟沙星、头孢曲松、头孢替安、亚胺培南等抗感染治疗，症状无好转，仍高热（热型不规则），以午后发热为主，伴盗汗及活动耐量进行性下降，无咯血，无腹泻，无四肢抽搐等症状。9月29日查胸部CT提示“双肺渗出性病变，倾向肺结核” （图1），于30日转入传染科，四联抗结核治疗10天仍发热，复查双肺CT提示双肺渗出增加（ 2011年10月8日，图2）。3天前出现咳嗽, 气促无好转，且进行性加重，平静状态下亦觉气促，无咳痰，无胸痛、心悸，无夜间阵发性呼吸困难，为进一步治疗转入我科。 （图1： 9-29 双肺渗出性病变，右上肺明显） 既往有2型糖尿病病史数年，自诉血糖控制可；“小脑萎缩”病史1年。嗜烟史，80包年。 入院查体：体温37.7℃ 脉搏90次/分 呼吸20次/分 血压140/80mmHg，神清，浅表淋巴结未触及肿大，桶状胸，肋间隙增宽，双侧肺呼吸音粗，双肺闻及大量湿性罗音。心率90次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，肝区及双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。右下肢浅表静脉曲张，双下肢无水肿。 （图2： 10-8 双肺渗出性病变较治疗前增多） 辅助检查：（2011年10月11日） 1) 血常规：WBC 8.8×109/L，N 70%，E 2.3%，Hb 119g/L，PLT 313×109/L。 2) DIC全套：PT 15.2 秒，INR 1.3，APTT 38秒，FIB 7.84 g/L，TT 16.6秒，D-二聚体 3.67 μg/ml，FDP 阳性， 3P试验 阴性。 3) 血生化：谷草转氨酶(AST) 27 U/L，乳酸脱氢酶(LDH) 202 U/L，碱性磷酸酶(ALP) 147 U/L，磷酸肌酸激酶（CK）21 U/L，血钾 4.13 mmol/L，血钠126 mmol/L，血氯93.8mmol/L，血糖 10.74 mmol/L。 4) 血气分析：PaO2 53mmHg，PaCO2 30mmHg，PH 7.34，SaO2 87.0%，BE 9.1(末吸氧)。 5) 肌钙蛋白T 及N未端前脑钠肽正常。 6) 床边心电图正常。 【讨论一】 1) 该患者应诊断是什么？ 2) 应与那些疾病相鉴别？ 3) 如何治疗？

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患者有糖尿病史 发病病史短，有发热、咳嗽等中毒症状，胸部CT示双肺渗出影，低钠血症 常规抗细菌、抗结核治疗无效 考虑： 肺炎（病原体考虑：军团菌或真菌） 建议：查G试验、GM试验、军团菌抗体 鉴别： 1.肺结核：类科赫反应可出现抗痨后肺内渗出影增多、症状加重，继续抗痨治疗2周 2.淋巴瘤   济宁医学院附属医院 呼吸内一科 李钊

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考虑:真菌性肺炎。 建议：痰培养

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cop：经胸腔镜肺活检或小切口肺活检 鉴别：1.肺结核：抗结核治疗10天，病情仍在加重，表明结核可能较小，痰菌、TSPOT等检查          2.真菌感染：影像学表现不支持，进一步检查          3.血管炎：ANCA系列检查

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1、真菌感染，查G试验、GM试验，痰培养、涂片。2、MRSA感染可能，双肺多发阴影，抗生素未覆盖MRSA，要考虑血源性感染可能。3、结缔组织病，查ANCA等。4、军团菌肺炎常伴肺外症状，患者未见描述肺外症状，且用过左氧氧沙星，不太支持。5、血液病如淋巴瘤、多发性骨髓瘤等目前证据不足，也可考虑骨穿检查。纤支镜及经皮肺穿刺都应考虑检查。

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考虑真菌性或病毒性肺炎，结核不能除外（鉴别非典型结核分枝杆菌感染），注意与肺部恶性病、脂膜炎鉴别，在继续抗结核治疗下，考虑试用抗真菌、病毒治疗。积极做病原学检查，早作纤维支气管镜检查。

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考虑真菌感染，建议查G实验或GM实验

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似懂非懂是