发热伴咳嗽、咳痰2月，加重半月(2012年第九期)

wuchanggui

你的分析有一定道理。该病例的前期治疗（包括手术治疗）是在外院进行的，是否作过手术标本的病原学检查不得而知，但作为一个能进行如此手术治疗的三甲医院推测应该就标本作过病原学检测，他们选用抗生素可能有其依据。至于效果不佳，你考虑有无绿脓、军团菌或C-MRSA感染，对此谈谈我个人的一些观点，供参考。你所的这些细菌感染都各有特点，如绿脓杆菌感染，病原体系条件致病菌，致病力弱，肺内常有结构性病变或其它条件；军团菌感染肺内病灶多呈实质浸润性，少数可呈肺间质样改变，严重时可呈肺实变，肺脓肿少见，除非机体抵抗力显著降低。此外，该病多伴肺外如消化系和神经系表现。C-MRSA感染可形成肺脓肿，但病灶常变化快，周围有明显的炎性浸润而非边界较清晰的肿块样病灶。该患者病灶分布于两肺，如果是C-MRSA感染，则应多考虑为血源性，在肺外尤其是皮肤、软组织可发现原发感染灶，该病例没有这方面的交代。

wuchanggui

你的诊断思路我很赞成，对一个肺部病灶，感染所致的可能性会随着时间的延长而减小。该病例长达数月，抗感染治疗无效，且术后复发，应该对非感染性病变早有考虑。病历讨论结束前我们谈了一些诊治疗体会，希望对你的日后临床有点滴帮助。

wuchanggui

其实该病例从一开始就存在许多质疑（对感染性疾病）如：突然高热，似乎象感染，但肺内病灶却边界清晰，少有浸润；产生空洞后，脓痰却很少，周围仍然较为清晰；抗感染治疗无效（当然有选用抗生素的问题）。手术后复发肺部病灶，在其它处未发现播散性病灶。很遗憾当地大夫在复查时还说进行第二次手术，真让人啼笑皆非。