产后一周出现少尿，全身水肿(2012年第八期，更新专家点评，最新)

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  产后一周出现少尿，全身水肿   病例编号：2012 本期坛主：   郑州大学第一附属医院呼吸科    程哲副教授  病例提供：   郑州大学第一附属医院呼吸科    程哲副教授  病例摘要（第一部分） 患者：女，22岁，农民，既往身体健康 主诉：产下双胞胎7月 ，产后一周出现少尿，全身水肿 现病史：透析，症状缓解，出院，口服中药，间断胸闷。在当地反复对症治疗，疗效差。 产后2月(5月9日)入住我院肾病科 肾活检病理：子痫肾 血常规 白细胞数 8.1 4--10 10^9/L 红细胞 4.41 3.68--5.13 10^12/L 血红蛋白 100.0 ↓ 113--151 g/L 血小板总数 68 ↓ 100--300 10^9/L 中性粒细胞% 52.6 50--70 % 淋巴细胞% 37.7 20--40 % 单核细胞% 9.1 ↑ 3--8 % 嗜酸性粒细胞% 0.1 ↓ 0.5--5 % 嗜碱性粒细胞% 0.5 0--1 % 中性粒细胞# 4.3 2--7 10^9/L 尿常规 酮体 阴性 阴性 2012-05-10 隐血 阴性 阴性 2012-05-10 蛋白 +++ 阴性 2012-05-10 葡萄糖 正常 正常 2012-05-10   PT         凝血酶原时间               16.80 ↑    9.6--14 PT-%    凝血酶原时间活动度       48.20 ↓    70--130 PT-INR  国际标准化比率             1.47 ↑     0.8--1.2 APTT     活化部分凝血活酶时间    32.80      23--35 FIB       纤维蛋白原                   2.15       2--4 TT         凝血酶时间                  15.30     14--21 D-DT.   D-二聚体                     8.02 ↑     0--0.55   Urea     尿素       13.83 ↑    2.2--8.2  mmol/L CREA    肌酐       127 ↑      20--115  umol/L UA       尿酸        501 ↑      140--360  umol/L CYS      胱抑素C  1.36        0.4--1.55  mg/L B2微球蛋白 4.56 ↑ 0--3 mg/L a1微球蛋白 21 10--30 mg/L 谷丙转氨酶 91 ↑ 0--40 U/L 谷草转氨酶 100 ↑ 0--40 U/L 谷草转氨酶线粒体同工酶 42 ↑ 0--15 U/L 谷氨酰转肽酶 178 ↑ 0--58 U/L 碱性磷酸酶 374 ↑ 35--105 U/L 5’核苷酸酶 23 ↑ 0--10 U/L 总蛋白 47.0 ↓ 60--87 g/L 白蛋白 22.1 ↓ 35--55 g/L 球蛋白 24.9 20--35 g/L N端脑纳肽前体 15058.0 ↑ 0--125 pg/ml 总胆固醇 2.32 <5.2 mmol/L 甘油三酯 0.96 <1.7 mmol/L 载脂蛋白A1 0.57 ↓ 1--2 g/L 载脂蛋白B 0.46 <1.05 g/L 高密度脂蛋白-c 0.51 ↓ >0.91 mmol/L 低密度脂蛋白-C 1.39 <3.61 mmol/L PH 尿酸碱度 7.5 ↑ 5.1--6.5 2012-05-12 尿量 24小时总尿量 ？ 1--2 2012-05-12 定性 24小时总蛋白定性 +++ (-) 2012-05-12 24hTP 24小时尿总蛋白定量 ？ 4.24  g/L 0--0.15 2012-05-12 其他检查 —  传染病阴性 —  ANA:阴性 —  ENA多肽酶谱：阴性 —  ANCA：阴性 —  类风湿因子：阴性   —  腹腔积液 —  肝脏弥漫性回声改变   诊断 —  子痫肾 —  低蛋白血症并腹腔积液 —  围产期心肌病并左心衰 —  贫血 治疗： —  甲泼尼龙，32mg（4片），tid，po —  头孢曲松 —  利尿，等   治疗10天后，患者出现下列情况 —  咳嗽，胸痛，咯血 —  胸闷 不能平卧   2012.5.22 问题：1 此时诊断考虑什么？　　　2 需要做什么检查？

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  病例摘要（第二部分） ?  5.23  三次痰培养均提示：白色念珠菌，1X10^6       白细胞数 11.9 ↑ 4--10 10^9/L 2012-05-23 红细胞 4.2 3.68--5.13 10^12/L 2012-05-23 血红蛋白 98.0 ↓ 113--151 g/L 2012-05-23 血小板总数 122 100--300 10^9/L 2012-05-23 中性粒细胞% 82.2 ↑ 50--70 % 2012-05-23 淋巴细胞% 11.0 ↓ 20--40 % 2012-05-23 单核细胞% 6.7 3--8 % 2012-05-23 C反应蛋白 1.64 0--3 mg/L 2012-05-23 血沉 0.4 0--20 mm/h 2012-05-23 酮体 阴性 阴性 2012-05-23 隐血 + 阴性 2012-05-23 蛋白 +++ 阴性 2012-05-23 葡萄糖 正常 正常 2012-05-23 谷草转氨酶 41 ↑ 0--40 U/L 2012-05-23 肌酸激酶 49 26--192 U/L 2012-05-23 肌酸酶同功酶 24 0--25 U/L 2012-05-23 乳酸脱氢酶 285 ↑ 75--245 U/L 2012-05-23 乳酸脱氢酶同工酶1 46 15--65 2012-05-23 a-羟丁酸脱氢酶 231 ↑ 70--200 U/L 2012-05-23 N脑纳肽 35000.0 ↑ 0--125 pg/ml 2012-05-23 尿素 18.95 ↑ 2.2--8.2 mmol/L 2012-05-23 肌酐 111 20--115 umol/L 2012-05-23 尿酸 406 ↑ 140--360 umol/L 2012-05-23 谷丙转氨酶 76 ↑ 0--40 U/L 2012-05-23 谷草转氨酶 38 0--40 U/L 2012-05-23 谷氨酰转肽酶 233 ↑ 0--58 U/L 2012-05-23 碱性磷酸酶 225 ↑ 35--105 U/L 2012-05-23 总蛋白 48.1 ↓ 60--87 g/L 2012-05-23 白蛋白 24.4 ↓ 35--55 g/L 2012-05-23 球蛋白 23.7 20--35 g/L 2012-05-23 总胆红素 28.8 ↑ 0--25 umol/L 2012-05-23 直接胆红素 12.9 ↑ 0--10 umol/L 2012-05-23 间接胆红素 15.9 ↑ 0--14 umol/L 2012-05-23 5.23 降钙素原 0.201 ↑ 0--0.046 ng/ml 凝血酶原时间 16.10 ↑ 8.8--13.6 S 2012-05-23 凝血酶原时间活动度 49 ↓ 70--150 % 2012-05-23 国际标准化比率(PT) 1.35 0.8--1.6 2012-05-23 活化部分凝血活酶时间 33.90 26--40 S 2012-05-23 纤维蛋白原 1.11 ↓ 2--4 g/L 2012-05-23 凝血酶时间 17.50 10--18 S 2012-05-23 D-二聚体 1.163 ↑ 0--0.3 ug/ml 2012-05-23 CO2分压 21.3 ↓ 35--45 mmHg 氧分压 93.5 80--100 mmHg 总血红蛋白 97 ↓ 113--172 g/L 氧饱和度 97.9 91.9--99 % 项目代号 项目名称 测试结果 参考值 单位 标本日期 GM 烟曲酶半乳甘露聚糖 9 0--95 ng/ml 2012-05-25 超声提示： 肝弥漫性回声改变 胆囊壁水肿 双肾轻度弥漫性回声改变   问题：根据这些检查结果，应该如何治疗？

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  病例摘要（第三部分） 该患者应用的治疗方案是：碳青霉烯类抗生素，加上伏立康唑 治疗6天后，症状稍有缓解，复查胸部CT,结果如下： 问题：    该方案治疗6天后，症状所有好转，但影像学病情加重，请列举可能原因并提出下一步诊疗方向

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  病例摘要（第四部分） 白细胞数 14.6 ↑ 4--10 10^9/L 2012-05-29 红细胞 4.1 3.68--5.13 10^12/L 2012-05-29 血红蛋白 92.0 ↓ 113--151 g/L 2012-05-29 血小板总数 70 ↓ 100--300 10^9/L 2012-05-29 中性粒细胞% 90.6 ↑ 50--70 % 2012-05-29 淋巴细胞% 5.8 ↓ 20--40 % 2012-05-29 尿素 22.60 ↑ 2.2--8.2 mmol/L 肌酐 124 ↑ 20--115 umol/L 尿酸 383 ↑ 140--360 umol/L 谷丙转氨酶 206 ↑ 0--40 U/L 谷草转氨酶 94 ↑ 0--40 U/L 谷氨酰转肽酶 382 ↑ 0--58 U/L 碱性磷酸酶 376 ↑ 35--105 U/L 总蛋白 44.2 ↓ 60--87 g/L 白蛋白 25.0 ↓ 35--55 g/L 球蛋白 19.2 ↓ 20--35 g/L 总胆红素 51.3 ↑ 0--25 umol/L 直接胆红素 37.40 ↑ 0--10 umol/L 间接胆红素 13.9 0--14 umol/L 面临着扎针困难，患者存在肾功能不全的情况下，于6月4日做了肺动脉血管成像（CTPA），结果如下： 诊断：肺栓塞

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  专家点评：   肺部阴影是一种非常常见的临床现象，而其诊断没有指南可以参考，有的只是医生的临床经验，而临床上遇到肺部阴影很容易考虑到肺部感染，抗生素的应用就成了理所当然。该患者因肾脏疾病应用激素，出现呼吸道症状，胸部CT出现典型的阴影，非常容易诊断为感染性疾病，而且很容易诊断为真菌感染。特别是痰培养还出现了白色念珠菌。在进行了抗感染治疗效果不好时，要及时考虑修正诊断。该病例在因低蛋白血症导致水肿扎针困难，肾功能不全，应用造影剂存在风险，多脏器存在问题的危重状态下，克服困难，做了肺动脉血管成像，使得该患者明确诊断，挽救了患者的生命，体现了医生的医术与魄力的有机结合。随着近年来对肺栓塞关注程度的提高，发现其发病率并不低，但是诊断率很低，容易误诊漏诊。启示如下： 1 要谨慎对待肺部阴影，尤其是抗感染治疗疗效不好时，不要一味认为疗程不足或者频繁更换抗生素，而应考虑诊断是否正确； 2 谨慎对待各种化验结果，尤其是痰培养出现的病原微生物； 3 提高对肺部阴影的鉴别意识，正确应用抗生素； 4 提高对肺梗死的诊断意识。