病例求教

toledo

有一位患者在二三十岁时（七八十年代）患哮喘，哮喘发作时用氨茶碱等药物控制不住，就注射肾上腺素止喘，最多一次注射两支，副作用是头痛得厉害。此后反复重度发作及治疗近五年。后因工作关系调离棉织厂（考虑粉尘因素），哮喘发作的程度及频次就渐低，但也常因为受冷或感冒小有气短不适，用异丙基肾上腺素气雾济可缓解。九十年代举家迁至海南（地域疗法），基本再没发过。但个别时间也偶有不适，气雾剂偶尔用一下。两年前，患者自觉乏力困顿，于医院确诊为2型糖尿病。遂口服降糖药治疗，起先为缓释格列吡嗪加二甲双呱，控制不理想。遂加用胰岛素增敏剂和拜糖平。评价胰岛功能为正常50％。患者饮食控制不佳，以餐后血糖升高为主。药物治疗约一年后，在医生的建议下，改为注射胰岛素，午餐及晚餐前各10U诺和林。开始控制较好，体重增加，精神较好。但渐出现血糖波动明显，空腹8左右，餐后22，遂增加剂量至午餐及晚餐前各15U诺和林。但仍然控制不佳，波动较大。患者情绪低落，精神较差，体重仍在减低。我想请教各位大侠，患者现在的治疗方案？该患者早年的哮喘是否与糖尿病有关？有没有过度使用肾上腺素而引起继发糖尿病的情况？若有关联如何处理？谢谢！

cerci

我的体会是其饮食控制的相当不好，注射胰岛素的时间也常因为饭局的影响而推迟注射。对于糖尿病而言，所有的治疗都应该基于良好的饮食控制的基础之上，否则再王牌的治疗方案也是白搭，仅能缓解一时之需，不能长久。该病人目前可能最需要的是用四点胰岛素先将波动的血糖拿下，再辅以胰岛素联合口服降糖药治疗。同时检测自身抗体，看是否存在迟发一型DM的可能。

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2型糖尿病的治疗目前已有定论，包括饮食控制、运动、口服降糖药、使用胰岛素等。由于患者合并有哮喘，治疗比较棘手。从你提供的资料看，患者的治疗非常不正规，哮喘未能得到控制。当前哮喘的治疗，尤其是急性发作期应全身使用激素，减低气道高反应性。而激素、感染可加重糖尿病。个人认为平时应积极控制血糖，在哮喘发作时，及时使用胰岛素，同时使用激素，和抗生素，控制发作。病情稳定后，激素改为局部吸入，减少副作用。根据情况决定糖尿病的用药。对于哮喘不能长期使用B-受体激动剂和肾上腺素、氨茶碱。

lionel

查阅了一些有关糖皮质激素和糖尿病的关系文献。两者并存的状态不在少数，有研究还表明糖尿病患者普遍具有糖皮质激素高反应性，这样还有利于维持气道低反应，缓解哮喘症状。而由于大量使用糖皮质激素，大部分都会导致糖耐量异常，其中部分会诱发糖尿病。这在治疗SARS中表现的尤为突出，由于大剂量糖皮质激素的使用，80%以上的病人出现了血糖水平大幅度升高，该作者认为，在合并激素运用时辅以胰岛素静脉滴注，控制血糖，减少高糖毒性；在激素减量或停用后，血糖水平会逐渐降至正常。仅个别病人发展成2型糖尿病，属于初始确诊或存在糖耐量异常者。由此可见两者在治疗上的确存在某种因果关系，相互制约。治疗的主旨是考虑到当前的主要矛盾是什么，从而决定下一步方案

Doctor

考虑糖尿病为继发所致，虽然患者否认有用激素史。临床上许多患者在用激素治疗哮喘，但他们并不知道用的是激素，亦不能排除原发的可能性。现患者血糖不稳定，应该用胰岛素每日四次注射控制血糖，并瞩患者控制饮食

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医源性类固醇性糖尿病该患的胰岛素应用有点特别啊,用的是诺和灵的哪个类型,是短效还是混效?为何午,晚餐前用?患者这么长时间间断应用激素,注意副作用,没有体重增加,骨质疏松吗?