咳嗽、胸闷20余天(2012年第三期)

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  咳嗽、胸闷20余天     病例编号：2012 03 本期坛主：华中科技大学同济医学院附属协和医院呼吸科   周  玫 住院医师 病例提供：华中科技大学同济医学院附属协和医院呼吸科   周  玫 住院医师     病例摘要（第一部分） 病例基本资料 患者，男，30岁。 入院日期：2011年7月11日收入华中科技大学附属协和医院。 主诉：因“咳嗽、胸闷20余天” 现病史：患者于20余天前无明显诱因出现咳嗽，自述伴有低热，不伴咳痰、咯血等症状，渐出现胸闷症状，至当地医院就诊，胸片检查示“右侧大量胸腔积液”，行4次抽液（分别为1000ml，100ml，1000ml，1000ml），均为“血性胸水”，于入院前1周开始行抗结核治疗，但胸水增长速度很快，为求进一步诊治，以“右侧血性胸水原因待查”收入我科。病程中，患者精神、饮食、睡眠一般。体力下降，体重下降约10斤，大小便正常。既往史无特殊。入院查体：体温36.2℃，脉搏118次/分，血压104/63mmHg，呼吸21次/分,氧饱和度93%。神智清楚，精神尚可，右肺呼吸音消失，叩诊呈浊音，左肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率118次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢不肿。 初步诊断：右侧胸腔积液原因待查：恶性胸腔积液？结核性胸膜炎？ 需要完善的检查：胸水生化、常规、细胞学、CEA、找抗酸杆菌等。 讨论：1、如何考虑和诊断哪些疾病？ 2、下一步应该做哪些检查？

[此贴子已经被作者于2012-5-4 10:00:37编辑过]

zhangf

学习了。感谢。。。

lizhengfu

[BR]怎么没做气管镜检查

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  专家点评： 腺样囊性癌是一种生长缓慢但是高度恶性的涎腺肿瘤，最常见于头部或颈部的小涎腺。还有报道见于其它部位，如气管、泪腺、乳腺、外耳道、皮肤及子宫颈。大部分病例见于40～60岁患者，男性与女性发病率比值为3:2。典型的表现为无症状的缓慢生长的肿块，缺乏临床症状给早期诊断带来困难。 肿瘤细胞主要呈三种形态：筛状、管状和实体，常可见不同形态组合存在。根据其生长的形态有不同的病理学分级，普遍认为组织学分级可能影响预后。据报道管状的腺样囊性癌预后最好，而实体性的腺样囊性癌恶性程度较高。 肿瘤相对生长缓慢，不常发生淋巴结转移，但有沿神经扩散、局部复发和晚期远处转移的特点。 本例患者因不明原因胸腔积液就诊，首先在胸膜发现癌变组织，在查阅文献时，我们仅找到4例关于腺样囊性癌胸膜转移引起恶性胸腔积液的报道。该患者多次胸腔穿刺抽液送检细胞学均为阴性，行胸腔镜胸膜活检证实为腺样囊性癌。这提示我们在怀疑恶性胸腔积液时，应进行胸膜活检提高阳性诊断率，而不仅仅是反复的胸腔穿刺抽液。 腺样囊性癌的治疗包括完整切除原发病灶以及术后放疗。单用放疗时局部复发率很高，但是对于不能手术或播散的患者能起到一定的缓解作用。肺部转移灶切除术并不能提高生存率。使用一种药物或联合用药（环磷酰胺，5-氟尿嘧啶，阿霉素，丝裂霉素-C，顺铂）化疗取得了一定的效果。但是，关于化疗在治疗腺样囊性癌的确定疗效还有待进一步证实。腺样囊性癌疾病本身进展缓慢，没有很好的标准来判断评估疗效，使得对于治疗方法的选择也不是十分清晰。     （点评专家：周琼 副教授、张建初副教授）

多一点快乐

腺样囊性癌又称圆柱瘤或圆柱瘤型腺癌,并称为圆柱瘤.多数人认为肿瘤来自涎腺导管，也可能来自口腔粘膜的基底细胞。 转移部位以肺部为最多见。但本例患者未发现口腔部位存在肿瘤的依据，也没有如局部疼痛、面瘫、舌麻木或舌下神经麻痹等症状。的确值得探讨，望坛主有随访结果后及时公布。

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  病例摘要（第三部分） 最终诊断和依据，治疗及结果 于2011年7月15日行内科胸腔镜检查，镜下见胸腔内大量血性胸腔积液，吸出血性胸腔积液约2200ml后，见壁层胸膜广泛充血及不规则增厚，多个息肉样、菜花样结节新生物（图2）。于壁层胸膜新生物处活检3次，置入胸腔闭式引流管。 患者活检病理学报告示：右侧胸膜腺样囊性癌，免疫组化染色示癌细胞(图3，4)：P63(+), CK5/6(+)，D2-40(+)，CD117(+)，PCK(+)，CD10少数(+)，CK7少数(+)，CD99（±），S100少数(+)，FLI-1(-)，TIF-1(-)，CgA(-)，Sgn(-)，CD56(-), Calretimin(-)，建议全身系统检查排除转移。本例首先在胸膜发现癌变组织，这在以前没有报道，有可能是肿瘤原发于涎腺导管继而转移到胸膜，但仔细检查局部未发现口腔部位存在肿瘤的依据，目前该患者仍在进一步随访观察中。

chenyongquan

楼上xsjjl已做精辟分析，猜一个，湖区患者，肺吸虫感染所致胸腔积液，当然需要实验室结果支持

xsjjl

该病人为胸腔积液的鉴别，鉴别胸腔积液，需先鉴别漏出性还是渗出性，该患者右侧大量血性胸腔积液，虽然无胸水生化检查，临床渗出性胸腔积液明确，而渗出性胸腔积液又可分为感染性和非感染性，感染性中，大致可分为细菌性、病毒性、结核性、真菌性、寄生虫性，而大量胸腔积液，多见于结核性和寄生虫性，抗结核治疗效果欠佳，可能性相当较小，后者较少见，可详细询问相关病史，进一步查血常规、胸水常规、生化，T-spot试验有助鉴别，必要时行胸腔镜检查；非感染性胸腔积液又可分为肿瘤性和非肿瘤性，患者肿瘤性可能性较大，胸水相关检查、胸部CT有助鉴别，必要时胸腔镜检查，非感染性包括免疫结缔组织疾病、血管炎、肺栓塞、结节病等，可能性相对较小，查尿常规、相关免疫指标、ANCA有助鉴别。提供资料太少，静待进一步资料。

laomajiaml

首先，这是一个男性30岁的年轻患者，胸腔积液伴发热。考虑结核的可能性大。血性胸水在结核性胸膜炎中仅占10%，而在恶性胸水中则占50-90%。故应与之鉴别，以除外恶性胸水。除上述检查外，还应加做染色体、肿瘤标志物检测。必要时胸膜活检病理检查。

CQT2010226

      自从今年3月份本网站新一届编委会成立以来，编委领导带头回答患者提问多了，又任用了一批年轻会员任版主或坛主楼主，然后专家点评指导，出现了很多新气象。本例专家点评很精彩，使我深受教育！       今天是世界哮喘日，我纪念帖子发在谢华老师为楼主的楼层上，请各位指教！                                                                                                            江苏省医学会     陈庆堂

[此贴子已经被作者于2012-5-1 18:24:42编辑过]