反复发作性气喘20余年，再发4天(2012年第二期)

admin

  反复发作性气喘20余年，再发4天     病例编号：2012 02 本期坛主：海南省人民医院呼吸科     黄奕江教授 病例提供：海南省人民医院呼吸科     黄奕江教授     病例摘要（第一部分）   病例资料 基本情况：男性，35岁，务农。 主诉：反复发作性气喘20余年，再发4天。 现病史：20余年前因受凉感冒或闻及刺激性气味（油漆明显）后感胸闷不适，继而出现咳嗽、气喘，经硫酸沙丁胺醇气雾剂吸入或口服氨茶碱治疗后可缓解。此后，接触油漆、煤油及受凉感冒等即诱发气喘，使用支气管解痉剂后迅速缓解。症状发作频率及持续时间呈增加趋势，近2年每年发作10次左右，每次持续3～15天不等，多不规律吸入硫酸沙丁胺醇气雾剂及口服氨茶碱、强的松等治疗，无规律吸入糖皮质激素治疗。曾在当地县医院查肺功能+支气管舒张试验，吸硫酸沙丁胺醇气雾剂400μg，20分钟后FEV1增加21%，增加了320ml。5天前受凉感冒，继而出现流清水涕、咳嗽、咳少许白粘痰，无发热，并逐渐出现气喘，吸入硫酸沙丁胺醇气雾剂后稍好转，维持数小时后症状再发并渐加重，夜间明显，近2日夜间不能入睡，喜半卧位，自可闻喘鸣音，伴有出汗，遂入院治疗。 既往史及家族史：患有过敏性鼻炎病史30年，有吸烟史，16年，无嗜酒史，母亲有支气管哮喘病史，职业无特殊。 体格检查：神志清楚，T 36.5℃，P 112次/分，R 29次/分，Bp 125/85mmHg。端坐呼吸，口唇、指甲无发绀，语句短暂，额部微汗，颈软，颈静脉无怒张。胸廓无畸形，叩诊呈清音，两肺呼吸音低，可闻及广泛哮鸣音，呼气相延长，未闻及湿性罗音。心浊音界未扩大，HR 112次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿，无杵状指，未见病理性反射。 辅助检查 ①       血常规：白细胞8.6×109/L；中性粒细胞0.64；淋巴细胞0.24；嗜酸性粒细胞 0.08；红细胞4.02×1012/L；血红蛋白126g/L。 ②       胸片：两肺纹理稍增粗。 ③       心电图：正常。 ④       肺功能检查及支气管舒张试验：舒张前  FEV1 1.33L 占预计值50%，PEF预计值 46%；舒张后  FEV1 2.00L 占预计值75%（改善率50%），PEF预计值 64%，FEV1/FVC 78%。 ⑤       免疫球蛋白E 478 IU/ML。 ⑥       动脉血气分析：pH 7.48,PaCO2 40mmHg,PaO2 68mmHg(吸空气)，SaO2 92%。 讨论：1、该患者应该考虑哪些疾病？ 　　　2、应该予以怎样的鉴别诊断？

[此贴子已经被作者于2012-4-5 10:43:43编辑过]

admin

  病例摘要（第二部分） 病例临床特点     中年男性，发病20余年，表现为反复发作性喘息。     多由受凉感冒或闻及刺激性气味诱发，使用支气管解痉剂后可迅速缓解。     过敏性鼻炎病史30年，有支气管哮喘家族史。     此次发病表现为咳嗽、气喘，夜间不能入睡，喜半卧位，自可闻喘鸣音，语句短暂，额部微汗，呼吸急促，呼吸29次/分，双肺可闻及广泛的哮鸣音。     血嗜酸性粒细胞计数、比例及血免疫球蛋白E增高。     峰流速为正常预计值的64%。     动脉血气分析 pH 7.48,PaCO2 40mmHg,PaO2 68mmHg(吸空气)，SaO2 92%。 诊断及解析     根据上述特点，可诊断为支气管哮喘。    支气管哮喘根据发作情况可分为急性发作期与非急性发作期。本病例因受凉感冒后诱发气喘，属急性发作期。急性发作期患者，根据症状、体征、肺功能、动脉血气分析分为轻、中、重和危重4级，本病例属于中度发作。支气管哮喘可并发气胸、纵隔气肿、肺不张、呼吸衰竭等并发症。本例的病史及辅助检查中尚未见上述并发症的征象。故本病例完整诊断为：支气管哮喘急性发作期（中度）。 鉴别诊断     左心衰竭引起的喘息样呼吸困难：老年人多见，大多数由高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病和二尖瓣狭窄等病史和体征。典型发作以夜间阵发性气急、胸闷、肺部听诊有哮鸣音等为主要表现。可咳粉红色泡沫样痰，脉搏细弱频数，心界向左下扩大，心尖部奔马律，双肺底有湿音。与本例不符。慢性阻塞性肺疾病：多见于中老年人，有慢性咳嗽史，喘息长年存在，有加重期。患者多冬季易发作，有长期吸烟或接触有害气体的病史。有肺气肿体征，两肺或可闻及湿啰音。吸入支气管解痉剂后效果不如哮喘显著。与本例不符。支气管肺癌：病史较短，咳嗽、痰少，痰中带血，肿瘤阻塞气管内径一半以上可出现胸闷、气短、憋气，往往为吸气性呼吸困难，肺部局限性哮鸣音。病情进行性进展，对支气管解痉剂反应差，一般无过敏性疾病病史和家族哮喘史。与本例不符。     嗜酸性粒细胞肺浸润症：病人可有发热，喘息，血嗜酸性粒细胞升高，但多有明确接触史，病情较轻，胸片可见多发淡薄斑片影，患者缺乏接触史，胸片亦不符。   讨论： 应该予以怎样的治疗？

admin

  病例摘要（第三部分）     治疗     控制急性发作：    寻找急性发作的诱因并作相应处理。急性发作往往由某些诱因激发，如肺部感染、接触过敏源、利尿后呼吸道失水等。本病例发作可能与呼吸道感染有关。合理应用平喘药根据发作的轻重分度选择平喘药。本病例为中度发作，可口服氨茶碱，并雾化吸入β2受体激动剂和糖皮质激素，也可合并吸入胆碱能受体阻断剂。    控制并发症哮喘发作期可能合并存在酸碱紊乱、电解质平衡失调、低氧血症、脱水、气胸、纵隔气肿等，应及时纠正。本病例尚未见上述并发症。 防止复发：哮喘是一种慢性气道炎症性疾病，急性发作控制后仍应坚持治疗，以防止复发。    与患者共同分析发作时情况以及生活工作环境，制定长期有效的防治计划 尽可能避免接触哮喘激发因素。 规律吸入维持剂量糖皮质激素。 动态监测峰流速，监测肺功能变化，并记哮喘日记。 特异性变应原的免疫治疗。

admin

  病例摘要（第四部分）       研究进展概述 哮喘的发病机制极为复杂，许多细胞参与了哮喘的气道炎症反应，无数细胞因子在细胞与细胞之间架起了相互作用的立交桥，有众多炎症介质介导效应细胞的生理和生化反应。某些其他的生物活性物质（PG，PAF和蛋白酶等）及呼吸道病毒感染、肺炎衣原体感染在哮喘的发病过程中起一定的作用。胃、食管反流，气道重塑也参与哮喘的发病机制。 2008 GINA指南，提出适合我国国情的哮喘诊疗指南。新的指南提出了以达到并维持哮喘临床控制为目标的治疗与管理方案，对哮喘控制后的药物减量原则和停药指征更具体化。 药物治疗在哮喘临床治疗过程中的新认识： ①研究表明，单独使用β2受体激动剂进行规范治疗后，哮喘症状反而加重且有肺功能下降；其机制可能是β2受体激动剂会引起β2受体功能下调，气道反应性增加。接受大剂量β2受体激动剂进行长期治疗的病例，无论是临床症状、病情恶化率、治疗失败率均明显增高，并可出现心动过速、肌肉震颤等不良反应。因此，从目前的研究进展来看，长效β2受体激动剂也并非安全，其使用的安全性同样应当受到关注 ②白三烯是一种强有力的炎症介质，在哮喘发病机制中起重要作用，而且其合成和释放不受糖皮质激素抑制。研究显示白三烯受体调节剂（LTRA）是一种强效的选择性的白三烯受体拮抗剂，能有效预防和抑制LTs所导的血管通透性增加、气道黏膜下嗜酸粒细胞浸润及支气管痉挛等反应，能够缓解症状并改善肺功能，从而减少恶化。此外， LTRA还可以减少中重度哮喘患者ICS的用量，提高哮喘的控制率。 ③抗IgE治疗  免疫球蛋白IgE是引起Ⅰ型变态反应的主要抗体, 在哮喘等过敏性疾病发病机制中起重要作用。奥马珠单抗是一人源化抗IgE抗体。在2008 年哮喘防治指南中指出奥马珠单抗可用于严重哮喘的治疗。临床研究的荟萃分析显示奥马珠单抗能减少38%哮喘急性发作，61%急诊就诊，52%住院和47%不规律的门诊就诊。奥马珠单抗能改善控制欠佳的重症持续性哮喘患者的症状，减少哮喘患者激素用量，提高哮喘患者吸入沙美特罗和氟替卡松的疗效，治疗较安全，患者耐受良好，但因治疗费用高昂，仅推荐用于重症哮喘患者。 ④免疫治疗: A、变应原特异性免疫疗法 (SIT) :主要通过皮下或舌下给予吸入变应原提取物，可减轻哮喘症状和气道高反应性。B、非特异性免疫治疗:重组白介素-2、 抗 IL2 单克隆抗体等均对哮喘患者的免疫状态有一定改善作用，重组r-干扰素、转移因子、胸腺肽、左旋咪唑、免疫核苷酸等可促进免疫恢复或改善，减少呼吸道感染，降低气道的反应性。 哮喘是一种多基因遗传倾向的疾病，目前对哮喘关联的候选基因的研究已取得一定进展 ,如 HLA复合物与染色体6P21.3、T细胞受体的a/β复合物与染色体 14q1112有关等。现国外已采用基因治疗，它使用基因重组，以便设法修复或调节细胞中有缺陷基因，使细胞恢复正常功能，减少支气管平滑肌痉挛，减少变态反应，从而减少哮喘。此疗法反映出目前哮喘治疗的发展方向。 支气管热成形是利用支气管镜的射频消融术的原理，以支气管平滑肌为靶目标的全新治疗方法。当哮喘存在的情况下，可以减少气道平滑肌的数量，降低气道平滑肌的收缩性，从而对药物不能缓解的难治性哮喘患者可以缓解症状，改善患者的生活质量，减少炎症的急性加重。Miller等在一项前瞻性研究中首次将BT用于哮喘患者，结果显示接受治疗的8例患者对BT操作过程耐受良好，无临床不良反应。Laviolette等的研究表明对于中重度持续性哮喘患者， BT的介入治疗比单纯应用吸入皮质激素联合长效β2受体激动剂能够达到更好的哮喘控制，而在停用长效β2受体激动剂、单独吸入皮质激素后，仍能维持哮喘的控制。近几年这种治疗技术快速发展，这种技术的引入，将有可能打破哮喘治疗中传统的单独用药物控制的局面。