反复发作性气喘20余年，再发4天(2012年第二期)

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郑州大学第一附属医院呼吸科  程哲     还有，患者有过敏性鼻炎的病史，还有支气管哮喘的家族史，怎么看支气管哮喘怎么典型

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郑州大学第一附属医院呼吸科  程哲         这次发作，体检结果：叩诊呈清音，两肺呼吸音低，可闻及广泛哮鸣音，呼气相延长，未闻及湿性罗音。 动脉血气示：低氧血症   再看还是支气管哮喘，应该提供一些觉得不像哮喘的地方，让接诊医生去怀疑哮喘的诊断

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[BR]一、诊断：1、过敏性鼻炎； [BR]              2、支气管哮喘 [BR]二、鉴别诊断：1、心原性哮喘 [BR]                    2、特殊类型哮喘：如药物性及运动性

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     参加病例讨论两年来，见到了“四面八方”大医院的病例与讨论，尤其是疑难、少见病例，更为新鲜！专家点评内容丰富，具有重要的指导意义！因此，我希望“甘蔗两头都甜”，既讨论哮喘、COPD，又要讨论疑难、少见病例。               海南岛很美，环境条件优越，应该说容易防治哮喘、COPD，但本病例病情较重，说明防治工作的重要性，请大家多出主意，减少广大农民兄弟发病，提高生活质量。                                                                   江苏省医学会      陈庆堂

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  病例摘要（第二部分） 病例临床特点     中年男性，发病20余年，表现为反复发作性喘息。     多由受凉感冒或闻及刺激性气味诱发，使用支气管解痉剂后可迅速缓解。     过敏性鼻炎病史30年，有支气管哮喘家族史。     此次发病表现为咳嗽、气喘，夜间不能入睡，喜半卧位，自可闻喘鸣音，语句短暂，额部微汗，呼吸急促，呼吸29次/分，双肺可闻及广泛的哮鸣音。     血嗜酸性粒细胞计数、比例及血免疫球蛋白E增高。     峰流速为正常预计值的64%。     动脉血气分析 pH 7.48,PaCO2 40mmHg,PaO2 68mmHg(吸空气)，SaO2 92%。 诊断及解析     根据上述特点，可诊断为支气管哮喘。    支气管哮喘根据发作情况可分为急性发作期与非急性发作期。本病例因受凉感冒后诱发气喘，属急性发作期。急性发作期患者，根据症状、体征、肺功能、动脉血气分析分为轻、中、重和危重4级，本病例属于中度发作。支气管哮喘可并发气胸、纵隔气肿、肺不张、呼吸衰竭等并发症。本例的病史及辅助检查中尚未见上述并发症的征象。故本病例完整诊断为：支气管哮喘急性发作期（中度）。 鉴别诊断     左心衰竭引起的喘息样呼吸困难：老年人多见，大多数由高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病和二尖瓣狭窄等病史和体征。典型发作以夜间阵发性气急、胸闷、肺部听诊有哮鸣音等为主要表现。可咳粉红色泡沫样痰，脉搏细弱频数，心界向左下扩大，心尖部奔马律，双肺底有湿音。与本例不符。慢性阻塞性肺疾病：多见于中老年人，有慢性咳嗽史，喘息长年存在，有加重期。患者多冬季易发作，有长期吸烟或接触有害气体的病史。有肺气肿体征，两肺或可闻及湿啰音。吸入支气管解痉剂后效果不如哮喘显著。与本例不符。支气管肺癌：病史较短，咳嗽、痰少，痰中带血，肿瘤阻塞气管内径一半以上可出现胸闷、气短、憋气，往往为吸气性呼吸困难，肺部局限性哮鸣音。病情进行性进展，对支气管解痉剂反应差，一般无过敏性疾病病史和家族哮喘史。与本例不符。     嗜酸性粒细胞肺浸润症：病人可有发热，喘息，血嗜酸性粒细胞升高，但多有明确接触史，病情较轻，胸片可见多发淡薄斑片影，患者缺乏接触史，胸片亦不符。   讨论： 应该予以怎样的治疗？

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[BR]急性期： [BR]一、ICS+LABA或白三烯拮抗剂 [BR]二、效果不佳可加用激素 [BR]缓解期： [BR]ICS

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      象本例一样，支气管哮喘的诊断不困难，难度在治疗，“有问必答”栏目，有焦急的母亲，着急的父亲，有些巳经多家大医院诊治，疗效不佳，夜里患儿再发哮喘时，患儿家长有的忐忑不安，有的绝望了。         全国大约有2500～３000万哮喘，COPD约有7500万人，两者约1亿人，可能在约1亿个家庭，按每家4口人计算，大约有4亿人都关心哮喘、COPD的发病情况，关系到他们的幸福，关系到他们的健康与生活质量。      因此我们医务人员责任重大，应尽快提高防治水平！                                                                     江苏省医学会      陈庆堂

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          1、尽快缓解气道阻塞：给予速效β2-受体激动剂、爱全乐、少量氨茶碱口服。              2、吸入糖皮质激素。              3、给予溶解粘痰药。    

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    本例要不要氧疗？         1、从病情看，可以给氧？无紫绀，可以不给氧？          2、从血气分析看，凡低于预计值2个标准差或低于正常PaO2的10mmHg称为低氧血症时，可给氧？但临床上常常忽略轻中度的PaO2降低，只有PaO2＜60mmHg才称为低氧血症，才需给氧？         3、健康人也有家庭氧疗？何况患者入院，可给氧？视患者意愿？         以上意见供参考！                                            江苏省医学会    陈庆堂

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      2010年1月8日《健康报》第2版刊登北京市卫生局通过健康播报提示，      标题为“哮喘患者病情有效控制率仅6％，冬季尤需科学预防》一文，该标题中用“仅6％”明显提示哮喘患者病情控制有效率太低了！     文中有 北京市卫生局副局长邓小虹介绍，支气管哮喘是人群中一种常见的呼吸系统慢性疾病，治疗费远高于结核病和艾滋病。统计表明，我国大约有2500万名哮喘患者，儿童哮喘发病率远远高于成人。目前，北京成人哮喘的发病率已达1％左右。在所有哮喘患者中，只有6％患者的病情得到有效控制，大部分患者仍因哮喘症状不同程度地影响着学习、工作和生活。     上述介绍中，所有患者中也包括未经过吸入给药治疗的，而条件好的医院，哮喘患者病情有效控制率可能高一些，但是，关键性环节沒有解决，有效控制率只能稍高一些。

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