“咳嗽、咳痰伴气喘3天”(2011年第十二期)

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  “咳嗽、咳痰伴气喘3天”   病例编号：201112 本期坛主：   福建医科大学附属第一医院呼吸内科    林其昌教授  病例提供：   福建医科大学附属第一医院呼吸内科    林其昌教授    病例摘要（第一部分）   一、病例基本资料： 患者：女性，54岁 主诉：以“咳嗽、咳痰伴气喘3天”为主诉于2009.5.1入院，咳嗽呈阵发性单声咳，非刺激性，非犬吠样，每日4-5声，咳少量粘黄痰，不易咳出，无拉丝样，发热，体温38℃左右，伴活动后气喘，登1-2楼或平地急走即感气喘，休息后无明显好转，夜间需高枕入睡，症状逐渐加剧，端坐呼吸，无发绀、大汗淋漓、双下肢浮肿，就诊我院。 既往史：慢性胃炎，平素喜素食。发病一周前参与翻修旧屋屋顶瓦片。右肾因结石切除术后3年，既往无哮喘及其家族史，无糖尿病史，无长期应用激素或免疫抑制剂史。 查体：T37.8℃，R26次/分，神志清楚，右腰部见手术疤痕，端坐位，口唇紫绀，双肺呼吸音粗，闻及弥散干、湿罗音，心腹检查正常。 血常规:WBC11.86*109/L,N87%，Hb：132g/L，PLT：254*109/L BNP8.05pg/ml； CRP:18.0mg/L;   血IgE   103IU/ml; D-二聚体0.56ug/ml， 血气分析：PH：7.47，PaO2：68mmHg ，PaCO2：32mmHg，HCO3-：20.4mmol/L，OI值206 mmHg；    外院胸片无明显异常；   二、初步检查结果： 入院查血常规:WBC11.86*109/L,N87%，BNP8.05pg/ml，D-二聚体0.56ug/ml，多次血气分析示氧合指数波动在150mmHg左右。 痰培养多次示“丝状真菌生长（+++）”， 血GM试验阴性，血CD3 16.7% ,CD4/3 10.8 %,CD8/3  5.4% ,CD4 / CD8 1.53，NK细胞7.9%， 肺CT示“双肺见散在结节状、斑片状密度增高影，边缘模糊，部分呈树芽样改变，以右肺中叶、双肺下叶为著”（见图一）。  图一  肺CT（2009-05-25）示双肺见散在结节状、斑片状密度增高影，边缘模糊，部分呈树芽样改变，以右肺中叶、双肺下叶为著 诊断和鉴别 1、结合以上检查，目前可能诊断是哪类疾病？应与哪些疾病鉴别？ 2、依目前检查，还需要进行哪些进一步检查以明确诊断？ 3、治疗方法？

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郑州大学第一附属医院呼吸科   程哲       这是一个非常好的病例，我和楼上有同样的问题：     病理学和病原学存在不一致的地方，理论上应该相信病理学，所以是否可以请病理学专家再看看，是否可以做一些特殊染色。  

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    昨天是龙年春节长假后上班第一天，网站就公布了本例的总结和点评，说明本届编辑委员会对网络临床病例讨论的重视；     也反映了本例坛主的认真负责的工作精神；     会员朋友参与讨论的热情也高，表示支持者比以前多！     通过老师的点评和会员朋友的讨论，在临床上对肺毛霉菌病诊治具有很高的学术价值！                                                                                                                           江苏省医学会    陈庆堂

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  病例摘要（第三部分）   对本病例的总结和点评： 肺毛霉菌病在性别上男女比例约2-3：1，好发于免疫功能低下如血液系统疾病、粒细胞缺乏、器官移植、糖尿病等患者中，在免疫系统正常的人群中极少发生。其多起病急，慢性起病者较少，临床表现无特异性，影像学上也无明显特征性表现，但多好发于上叶，下叶较少，中叶更少。确诊主要依据组织病理学检查发现特征性菌丝及病理学改变。治疗药物首选两性霉素B。肺毛霉菌病的总体预后较差，约一半患者死亡，预后好坏与患者的基础疾病有关，免疫系统正常的患者预后相对较好。 该病例诊治上总体特征如下女性患者，发病前有参与旧房翻新，可能导致一次性吸入大量毛霉菌，起病急，无明显免疫功能低下因素，临床表现无特异性，影像学上主要表现为中下叶的结节、斑片状影，依靠组织病理学而确诊，治疗上选用了报道不多的伊曲康唑治愈。在性别上而言，女性肺曲霉病较男性少，目前原因不尚清楚；无典型风险宿主因素中发生肺毛霉菌病也不多，对于免疫功能正常人一次吸入大量毛霉后也可引起发病应引起临床医师注意，该类患者与普通肺炎区别在于一般抗菌治疗无效；同时病变发生于肺中下叶者更鲜有报道，虽目前两性霉素B为治疗肺毛霉菌病的首选药物，但因其肾毒性在临床上的应用有所受限，特别是在一些特殊人群如有肾功能不全等患者中；已有报道伊曲康唑成功治疗肺毛霉菌病的先例，该病例也为应用伊曲康唑成功治疗的范例，故而临床上有肾功能不全或两性霉素B应用后肾毒性明显的肺毛霉菌病患者可考虑应用伊曲康唑治疗。该病例不足之处在于病理学证据获得稍显延迟，且无病原学证据支持诊断。对于肺部感染入院患者如在抗菌素治疗无效时，应考虑到有否肺部真菌感染可能，应尽早进行相关病原学及组织病学检查以确诊后及时治疗，改善患者的预后。

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感谢分享，Happy new year for you all! 查了一下资料，和大家共同分享： 毛霉菌为一条件致病菌，临床上能够诱发毛霉菌病的常见因素有以下几种：①代谢性疾病：糖尿病尤其是酮症酸中毒患者；②使用免疫抑制剂；③长期使用广谱抗菌药物；④胃、十二指肠溃疡；⑤恶性肿瘤；⑥先天或后天性免疫缺陷。以及严重烧伤、创伤，机械通气，各种创伤性诊疗，血液透析等等。 呼吸系统毛霉菌病多由于吸入空气中的孢子而感染；吸入的孢子在鼻腔沉积引起鼻脑毛霉菌病，在肺泡沉积引起肺毛霉菌病，而继发于血源性感染的机会相对较少。

[此贴子已经被作者于2012-1-28 11:40:37编辑过]

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  病例摘要（第二部分）   一、最终诊断及诊断依据 1、最终诊断：肺毛霉病 2、诊断依据如下： 该病例进一步行床边纤维支气管镜示“气管、左右主支气管内多量黄色粘稠分泌物，粘膜明显充血、水肿、肥厚，管腔狭窄”（见图二）， 图二 电子支气管镜（2009-05-25）示气管、左右主支气管内多量黄色粘稠分泌物，粘膜明显充血、水肿、肥厚，管腔狭窄 予刷检涂片找抗酸杆菌阴性，活检病理示“真菌团伴坏死”（见图三），培养示“丝状真菌生长”， 图三 右上肺后段活检组织（2009-05-26）示真菌团伴坏死 2009.6.1经皮肺穿刺病理示为“毛霉菌病伴坏死”（见图四）， 图四 右上肺后段活检组织（2009-05-26）示毛霉菌病伴坏死 二、治疗及结果： “伊曲康唑”0.2 q12h *2d -续qd静滴28天、“米卡芬净”0.1qd*5d静滴7天，出现皮肤瘙痒，考虑药物过敏，停用。患者咳黄痰，较前变稀，易咳出，每日10多口，偶有咳黄色稠痰，气喘明显好转，静息下吸氧未感明显气喘，可平卧位休息，有低热，体温在37.5℃左右，双肺干湿啰音明显减少。监测“氧合指数波动在230mmHg左右，肝、肾功能未见明显异常，痰病原学检查显示丝状真菌较前减少，肺CT显示病灶较前有吸收，但右上肺团块影吸收不佳”，予行CT引导下经皮肺穿刺活检术，出现咯血6天，鲜红色，每日5口，止血后缓解。 2009.6.1经皮肺穿刺病理示为“毛霉菌病伴坏死”（见图四），明确诊断“肺毛霉感染”，予“两性霉素B脂质体”静滴22天，总量计1255mg，CT示病灶有吸收（见图五），因恶心、食欲减退及肾功能持续下降，减量停用，综合考虑后予“伊曲康唑”0.2qd静滴28天。 图五  肺CT（2009-06-15）示病灶有吸收

[此贴子已经被作者于2012-1-19 15:43:22编辑过]

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[BR]我首先考虑真菌感染，因患者营养状态欠佳，有右肾切除史，发病一周前参与翻修旧屋屋顶瓦片，念珠菌、隐球菌肺炎都要考虑，曲菌性肺炎影像学上表现不典型，但也不能排除。因患者氧合指数低，纤支鐘检查风险偏大，而患者无COPD病史及表现，且病变靠近胸壁，CT引导下经皮肺穿刺病理检查是个较好的选择。治疗上可选用氟康唑、伏立康唑或棘白菌素类药物。谢谢各位专家指导。

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该患者年龄较大，既往无支气管哮喘及过敏史，无长期吸烟，所上传的CT未见明显肺气肿改变，故目前暂不考虑存在支气管哮喘，COPD等肺部基础疾病，考虑到患者长期素食，营养状况较常人差的可能性大，发病前有翻修屋顶的病史，CT所见为右肺中叶及双下肺渗出性病变及结节状改变。故考虑吸入性的感染可能性较大，首先考虑真菌感染。痰培养检出丝状真菌，也支持真菌感染，但GM试验阴性，目前仍需进一步行支气管镜肺泡灌洗或CT引导下肺穿刺病理检查以明确诊断。由于该患者气喘较明显，氧合指数差，内科胸腔镜是否可选择，请指教！                         张荣照

[此贴子已经被作者于2012-1-12 17:54:52编辑过]

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可以做气管镜刷片、深部痰培养、病理，亦可以做CT引导下肺穿刺先明确诊断

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         本例诊断明确，治疗有效，不知后续是如何巩固疗效的？            从本例入院至今已33个月了，现在有否随访？如有出院后的疗效评估，其学术价值更高！          仅供参考！                               江苏省医学会    陈庆堂

[此贴子已经被作者于2012-2-2 23:36:28编辑过]