间断咳嗽20余天,发热一周
病例编号:201111
本期坛主:郑州大学第一医院呼吸科 程哲副教授
病例提供:郑州大学第一医院呼吸科 程哲副教授
病例摘要
患者:姜亚伟,男,20岁,职业:电子技工
主诉:患者“间断咳嗽20余天,发热一周”
住院时间:2010年3月22日~2010年4月28日
2010年7月10日~2010年8月2日
现病史:患者2010年3月22日至郑州大学第一附属医院呼吸科就诊。
主要症状:咳嗽,咳痰,偶有痰中带血丝,发热,体温38.5℃左右。
入院查体:体温36.4℃,心率78次/分,呼吸频率20次/分,血压116/74mmHg,发育正常,营养中等。头颅外观无畸形,眼耳口鼻无明显异常。气管居中,胸廓对称,无畸形,双侧呼吸活动度一致,双肺语颤对等,无胸膜摩擦感,双肺叩诊清音,听诊左下肺呼吸音低,肺部未闻及干湿性啰音。心脏查体无异常。四肢关节无畸形。入院后完善相关检查:
血常规:WBC 6.1×109/L Ne% 51.2% RBC 4.43×1012/L Plt 239×109/L ;
肝功能:ALT 46u/L ,AST 47u/L, TP 70.6g/L ,A 40.7g/L ,G 29.9g/L ;
肾功能:BUN 277μmol/L ,Cr 76μmol/L;炎症因子 CRP 0.99mg/L , ESR 5mm/h;胸部CT提示左下肺大片状阴影;行支气管镜检查,官腔通常,未见新鲜出血及新生物。
给予“左氧氟沙星针”抗感染治疗5天后,体温降至正常,治疗14天后,复查胸部CT病变无吸收,更改抗菌药物为“哌拉西林他唑巴坦针、依替米星针”继续治疗22天后患者未再咯血,咳嗽症状明显缓解,复查胸部CT示,病变无吸收(图一),行CT引导下肺穿刺,病理结果:慢性炎症。
(图一)
患者于2010年4月28日出院,为进一步明确诊断,前往北京就诊,行气管镜检查、多次复查胸部CT,诊断为:机化性肺炎,肺癌待排。
患者回当地医院间断抗感染治疗,于2010年7月第二次入住郑州大学第一附属医院,复查胸部CT如下:
2010年5月22日
2010年6月22日
患者于7月10日再次入住我科,经我科与胸外科联合会诊后,决定行外科手术切除。在胸外科行左肺下叶切除术加肋间神经冷冻术,
术中见: 左侧胸腔少许粘连,无胸腔积液,左肺下叶可见一大小约5×6×7cm3肿块,中央液化坏死,表面无碳末沉着,与正常肺组织无明显界限,下肺韧带内可见一异常血管,直径约0.8cm,波动明显,源自胸主动脉。
肉眼所见:肿块大小17cm×10cm×6cm,切开,距支气管段端2cm处可见6cm×6cm质硬区,切面灰黄灰红,呈蜂窝状,支气管直径0.8cm。另见淋巴结样物数枚(附彩图一);
病理诊断:(左下肺叶)间质重度慢性炎伴纤维化,肺泡扩张,部分腔内充满泡沫细胞,病变符合肺隔离症。(附彩图二,图三)
彩图一
彩图二
彩图三
术后复查胸部16排螺旋CT(7月20日)示:
术后X线胸片
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