双肺弥漫性病变1例(2011年第九期)

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  双肺弥漫性病变1例   病例编号：201109 本期坛主：河北医科大学第二医院呼吸内科  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　袁雅冬教授　段争副教授 病例提供：河北医科大学第二医院呼吸内科  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　袁雅冬教授　段争副教授   病例摘要（第一部分）   患者： 女性，62岁，汉族，已婚，农民。 主诉：慢性咳嗽咳痰20余年，活动后气短3年，加重20天 现病史：患者缘于20余年前开始出现咳嗽、咳白痰，多于冬春季节交替或受凉后加重，经予以“按感冒”治疗或天气转暖后可缓解，每年均有发作，每次持续2-3个月。病情迁延，时轻时重。3年前患者开始出现活动后气短，休息后可缓解，活动耐力逐年下降，生活尚能自理。20天前，患者受凉后出现咳嗽，咳黄白痰，量不多，易咳出，同时伴发热，体温最高可达40℃，并伴有明显气短、呼吸困难，曾于当地予以抗感染治疗，效果不佳，为进一步治疗就诊于我院门诊，查痰培养一次，提示白色假丝酵母菌，加用氟康唑治疗3天症状无缓解，1天前患者出现咳嗽加重，咳红棕色胶胨样痰，为求进一步治疗收入我科。 自发病以来，精神食欲较差，无明显体重减轻。 既往史：冠心病病史半个月。 个人史：无吸烟史。 婚育史、家族史：无特殊 体格检查：T36.7  P92次/分  R23次/分 BP120/70mmHg神志清楚，半卧位，双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音。心率92次/分，律略不齐，可闻及早搏2-3次/分钟，于主动脉听诊区可闻及Ⅱ级收缩期吹风样杂音，A2>2，腹软，肝脾未及，脚踝部可见轻度指凹性水肿。 辅助检查： 胸片（2011-2-4）两肺大片渗出性高密度影，肋间隙增宽 胸片（2011-2-12）病变范围扩大，出现双侧胸腔积液 血气分析（2011-2-21）PH7.44,PaCO252mmHg,PaO251mmHg 肺CT(2011-2-21)：右肺上叶叶后段，左肺上叶舌段及两肺下叶背段炎症伴右上肺病变空洞形成，左侧包裹性胸腔积液。 讨论： 1、初步诊断考虑什么？ 2、下一步完善那些检查以协助诊断？ 3、应该予以怎样的初始治疗？

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CQT2010226

    两位坛主提供了典型又有实际教育意义的病例，值得深入探讨，以取得更大的收获。       例如，如何及时发现隐性或无症状性心力衰竭的患者，并及时治疗，尽早挽救患者的生命。       “心力衰竭”不可写成“心率衰竭”，请改之。     以上意见仅供参考！                        江苏省医学会    陈庆堂

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CQT2010226

    本例用多种抗生素抗感染取得了成效，应该肯定是好的。     如果在几次痰培养时，同时作药敏，能否更有针对性？或者可能会减少抗生素种类。     仅供参考。                        江苏省医学会    陈庆堂

[此贴子已经被作者于2011-11-22 20:43:09编辑过]

CQT2010226

    多位会员朋友与坛主的意见一致，诊断本例呼吸衰竭，除已给氧外，未见更多的抢救措施，后来出院时的情况，有否再作血气分析？     结合本例，如何抢救呼吸衰竭呢？！仅供讨论参考！                         江苏省医学会    陈庆堂

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CT示冠状动脉硬化，心电图示：完全右束支传导阻滞，心超示肺动脉高压，为何只诊断冠心病，不诊断肺心病？

CQT2010226

    首先感谢两位坛主提供这例危急疑难病例，并三次指导我们讨论。     但对本例的最后诊断还有些疑问？    例如，冠心病的诊断依据是什么？又采取了什么治疗措施等？        以上意见仅供参考                            江苏省医学会    陈庆堂

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小六子小六子

进来学习学习

chenyongquan

好病例，有哪位高手就本病做个总结，让我们再次学习，谢谢！还有奴卡菌在普通培养基就能生长吗？

CQT2010226

本例除治疗PN外，有否必要吸入噻托溴铵等粉雾剂？仅供讨论参考！                                         江苏省医学会    陈庆堂

[此贴子已经被作者于2011-11-28 23:04:44编辑过]

chenyongquan

1.患者发热在治疗中有变化无？ 2.更换为美罗培南是因为肺炎克雷伯？ 3.B超胸腔后能否抽取胸水？在患者条件不允许的情况下，胸水检查应是最快捷、安全的检查！ 4.血培养已做？