双肺弥漫性病变1例(2011年第九期)

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  双肺弥漫性病变1例   病例编号：201109 本期坛主：河北医科大学第二医院呼吸内科  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　袁雅冬教授　段争副教授 病例提供：河北医科大学第二医院呼吸内科  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　袁雅冬教授　段争副教授   病例摘要（第一部分）   患者： 女性，62岁，汉族，已婚，农民。 主诉：慢性咳嗽咳痰20余年，活动后气短3年，加重20天 现病史：患者缘于20余年前开始出现咳嗽、咳白痰，多于冬春季节交替或受凉后加重，经予以“按感冒”治疗或天气转暖后可缓解，每年均有发作，每次持续2-3个月。病情迁延，时轻时重。3年前患者开始出现活动后气短，休息后可缓解，活动耐力逐年下降，生活尚能自理。20天前，患者受凉后出现咳嗽，咳黄白痰，量不多，易咳出，同时伴发热，体温最高可达40℃，并伴有明显气短、呼吸困难，曾于当地予以抗感染治疗，效果不佳，为进一步治疗就诊于我院门诊，查痰培养一次，提示白色假丝酵母菌，加用氟康唑治疗3天症状无缓解，1天前患者出现咳嗽加重，咳红棕色胶胨样痰，为求进一步治疗收入我科。 自发病以来，精神食欲较差，无明显体重减轻。 既往史：冠心病病史半个月。 个人史：无吸烟史。 婚育史、家族史：无特殊 体格检查：T36.7  P92次/分  R23次/分 BP120/70mmHg神志清楚，半卧位，双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音。心率92次/分，律略不齐，可闻及早搏2-3次/分钟，于主动脉听诊区可闻及Ⅱ级收缩期吹风样杂音，A2>2，腹软，肝脾未及，脚踝部可见轻度指凹性水肿。 辅助检查： 胸片（2011-2-4）两肺大片渗出性高密度影，肋间隙增宽 胸片（2011-2-12）病变范围扩大，出现双侧胸腔积液 血气分析（2011-2-21）PH7.44,PaCO252mmHg,PaO251mmHg 肺CT(2011-2-21)：右肺上叶叶后段，左肺上叶舌段及两肺下叶背段炎症伴右上肺病变空洞形成，左侧包裹性胸腔积液。 讨论： 1、初步诊断考虑什么？ 2、下一步完善那些检查以协助诊断？ 3、应该予以怎样的初始治疗？

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  病例摘要（第三部分）   病情进展原因： 1、抗生素未能覆盖的病原菌？患者应用美罗培南，不能覆盖MRSA ，故再次送检痰培养，同时送血培养寻找病原学 2、结核？此患者两肺肺炎伴有胸腔积液、发热，广谱抗生素无效，需要考虑结核，但此患者PPD（-），血沉64mm/h，多次送痰找抗酸杆菌均阴性，目前缺乏结核的证据。必要时进行支气管镜检查，但此患者一般情况差，呼吸困难严重，不能耐受支气管镜。 3、真菌感染，特别是需要除外隐球菌？多次痰涂片阴性，培养可见白色假丝酵母菌，G试验阴性，目前证据不足。 4、少见的条件致病菌感染，如放射菌、奴卡菌、组织胞浆菌等？ 5、肺癌？ 处理： 1、肺CT引导穿刺，除外肿瘤、结核；同时进行穿刺物培养 2、积极与细菌室检验师沟通，注意特殊菌的培养 3、：WBC>50.0×109/L，需做骨穿鉴别是否为类白血病反应 检查结果 1、肺CT引导穿刺病理结果：肺泡腔可见中性粒细胞及吞噬细胞，局灶肺泡间隔中性粒细胞浸润及纤维组织增生 2、痰培养：奴卡氏菌生长（5次） 3、骨穿结果：中性粒细胞为主，部分可见中毒颗粒。 4、心脏彩超：主动脉二叶畸形可能，主动脉瓣轻度狭窄、轻度关闭不全，右室轻度增大伴中度关闭不全，肺动脉高压 5、双下肢静脉超声示:.双侧小腿肌间静脉血栓形成；双侧腘静脉及右胫后静脉瓣上方局部血栓形成？ 最终诊断 1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期        Ⅱ型呼吸衰竭 2、肺奴卡菌病 3、冠心病        心率衰竭 4、电解质紊乱        低钾低钠血症 5、双下肢静脉血栓形成 治疗及转归 予以复方磺胺甲噁唑+美罗培南+阿米卡星治疗一周，患者症状明显好转，此后降阶梯为复方磺胺甲噁唑+头孢哌酮舒巴坦治疗一周。于2011-3-18复查肺CT示：原两肺炎症病变范围减小，密度稍减淡，腔内液体密度略显减少，右肺上叶后段病变空洞融合成较大空洞，并形成纤维条索影；右肺上叶两侧胸腔积液较前较少，右肺包裹性积液基本吸收，临近部长的肺组织部分复张。患者于2011-3-29日出院，院外继续口服复方磺胺甲噁唑。

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  专家点评： 肺奴卡菌病 ( pulmonary nocardiosis ，PN) 是由奴卡菌侵犯人体引起的少见但严重的化脓性或肉芽肿性疾病。好发于老年患者、免疫低下的人群，临床缺少特异性,主要表现为:发热、寒战，咳嗽、咳痰，咯血，呼吸困难，体重减轻，食欲下降。实验室检查：最常见外周淋巴细胞减少、中性粒细胞增加、乳酸脱氢酶升高、血沉升高、低蛋白血症、血清白蛋白、CD4＋T细胞的减少等。肺奴卡菌的实验室诊断：常用检测标本有痰液、支气管肺泡灌洗液、胸腔积液、经皮肺穿组织等。细菌学检查最快速手段是细菌涂片。细菌培养和鉴定是诊断该病的金标准。肺穿刺活检组织病理检查：PN的主要病理变化是化脓性肉芽肿伴大量中性粒细胞、浆细胞、组织细胞浸润，组织坏死伴脓肿形成。但肉芽肿、纤维化病变不常见。影像学表现：典型的胸部影像学有粟粒样结节、小结节、局限或弥漫肺部浸润影、单个或多个脓肿、肺实变、伴或不伴空洞、肺外带明显；磺胺类是本病治疗的首选药物。在药敏试验之前的经验治疗，主张联合治疗，尤其对严重疾病，中枢神经系统感染，播散型奴卡菌病。目前多主张磺胺类（SD,SMX-TMP），阿米卡星，头孢曲松或亚胺培南三联联合治疗。肺部治疗需维持6个月， 奴卡菌病虽然是少见病，但对于以下患者要警惕肺奴卡菌病：1）有慢性消耗性疾病长期应用激素、免疫抑制剂、抗癌药物史；2.)近期有外伤、皮肤破损或手术史并接触过污染环境；3)不明原因的发热，WBC增高，急性感染来势凶猛，在1-2d内局部体征以炎症为主要表现者，应用广谱抗生素治疗效果不佳；4)肺部病损为支气管肺炎、肺脓肿，还可并发脓胸和支气管胸膜瘘；5.)病变多为一侧胸部，病程特点持久，常有患侧皮下脓肿，多侵犯脑、肾等。

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    难得见到的好病例，专家点评又很好，深受教育！盼望今后网络临床病例讨论继续展示好病例！                                                                                                          江苏省医学会    陈庆堂

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[BR]初步诊断考虑慢阻肺并肺部感染，需要排除BOOP。 [BR]下一步要行血常规、ESR、CRP、痰涂片和痰培养、肺功能、胸穿抽液、心超、支气管肺泡灌洗液、纤支镜等检查。 [BR]使用泰能+氟康唑治疗，如考虑BOOP，采用激素治疗。

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初步诊断：.肺结核并干酪样肺炎，结核性胸膜炎。 完善检查：1.PPD实验和结核抗体，但是因为患者病情较重，不知是否合并糖尿病，因此PPD可能反应不会很强烈。 2.痰找结核杆菌，多次反复进行 3.胸腔穿刺看胸水常规和生化检查，如果是渗出液，单核为主，且ADA明显升高可以辅助诊断。 4.其他常规检查要跟上，肝肾功，血ADA，LDH等，血沉等 下一步治疗1.尽量不要使用激素 2.营养支持 3.尽快抗痨治疗。

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赞同上两楼老师的意见外，我建议如下：         一、拟诊：1、呼吸衰竭？2、肺心病？3、肺真菌病？         二、完善检查：痰培养＋药敏，皮试，痰中找螨虫或虫卵？        三、初始治疗：给氧，化粘痰药，必要时给利尿剂等对症处理。        以上意见，仅供参考！                   江苏省医学会    陈庆堂

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[BR]很遗憾，资料中没有说明患者2月4日、2月12日的胸片，治疗情况也不是很详细。血常规都没有提供的确有点为难大家，CT片又不是同一个层面，不好做出比较。 [BR]根据现有资料我个人认为患者COPD、II型呼吸衰竭应该是要诊断的，肺内疾病的诊断考虑混合感染，细菌合并真菌感染，而真菌考虑曲霉菌可能。 [BR]南华大学附属第二医院呼吸科 张秀峰

小六子小六子

我进来学习了。看看各位大师的意见。

小六子小六子

大家应该知无不言才对嘛，即使说错了也不要紧的。发表一下自己的观点嘛。学习，重在参与嘛。