因咳嗽喘憋13年，加重半年入院诊治(2011年第六期)

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病例编号：201106 本期坛主：北京协和医院呼吸科　　　　　　　　张　泓　主治医师 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　许文兵　教授 病例提供：北京协和医院呼吸科　　　　　　　　张　泓　主治医师 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　许文兵　教授 病例摘要（第一部分） 男性患者， 33岁 主诉：因咳嗽喘憋13年，加重半年入院诊治。 现病史： 患者1998年4月无明显诱因出现夜间干咳，多汗，无发热、胸痛等。咳嗽逐渐加重，逐渐出现喘憋、心悸、活动耐量下降，就诊内蒙古医院，按支气管哮喘静脉糖皮质激素治疗1周后喘憋明显缓解，日常生活不受限。出院后患者长期吸入“复方平喘快”，仍间断发作喘憋，无明显时间、季节规律。2000年后开始间断使用舒利迭、奥克斯都保等治疗（用药不严格规律）；仍长期服用含肾上腺皮质激素药物（甲基泼尼松龙10-15mg/日）。患者咳喘症状时好时坏，已不能工作，日常生活可自理，平地行走50米则气喘，频繁入院接受静脉激素治疗，逐渐出现腹型肥胖、满月脸。2011年初感冒后持续低热2周，体温最高37.8度，伴畏寒，咳嗽咯痰加重，咳较多黄粘痰、不拉丝，喘憋显著，需端坐呼吸，且出现言语困难。患者自行停用激素治疗，就诊包钢医院，CT示“双肺多发沿支气管束分布结节、斑片影”（图1），   考虑真菌感染，予平喘、抗生素治疗，伏立康唑（静脉2日续贯口服）治疗，4日后患者体温正常，咳喘明显减轻，CT提示肺部渗出有所吸收（图2）。 图2  2011年3月15日HRCT 胸HRCT“双肺内中带见支气管扩张，并可见沿支气管分布的斑片样致密影气管支气管通畅，肺门及纵隔内见多个淋巴结”。 1月后因购药困难，间断服用伏立康唑，喘憋时有加重，故来我院门诊，查血常规 WBC 11.56×109/L，N 70.8%，EOS 0.81×109/L，HGB 151g/L，PLT 253×109/L；血气分析PaO2 92mmHg，PCO2 43mmHg。G试验（-）。血清Ig正常范围。ANCA （-）；痰涂片未见菌丝或孢子，痰培养可及绿脓杆菌；肺功能：FVC 62%，FEV1 0.79L（21%），舒张试验后FEV1 0.99L（26%），变化率23%；胸HRCT“双肺内中带见支气管扩张，并可见沿支气管分布的斑片样致密影。气管支气管通畅，肺门及纵隔内见多个淋巴结”。为进一步治疗收入院。患者发病以来，食欲可，睡眠差，二便无明显异常，体重近半年减轻5Kg。 既往史：间断流黄涕数年，未予诊治。车祸肋骨、椎骨骨折史。双肾泌尿系结石。输注氨茶碱后心悸明显，静脉使用沐舒坦后出现全身红斑。 个人史、婚育史、家族史：不嗜吸烟酒。 婚育史、家族史：无特殊。 讨论:  为明确诊断，应做哪些辅助检查？

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  病例摘要（第二部分） 入院查体：T 37.2℃，P 130次/分，R 23次/分，BP 140/85mmHg。腹部、下肢多发紫纹。浅表淋巴结无肿大。双肺呼吸运动对称，叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，双肺弥漫性哮鸣音，未及湿罗音或胸膜摩擦感。心腹（-），双下肢无水肿。                                      入院诊断：喘息、支气管扩张待查 　　　　　变态反应性支气管肺曲霉菌病可可能性大 　　　　　双肾结石   临床特点：患者为青年男性，以夜间干咳起病，反复发作喘憋，常规抗哮喘药物治疗效果不佳，激素治疗有效，长期口服激素。近期喘憋加重，HRCT示肺部多发斑片影，不完全沿支气管束分布，伏立康唑治疗后喘憋好转，病灶吸收，部分形成纤维索条；较多中心型支气管扩张。既往可疑鼻窦炎病史。 查体:肺下界下移，双肺弥漫哮鸣音，肺底少量湿罗音。肺功能提示重度阻塞性通气功能障碍，支气管舒张试验可逆阳性。 根据其病史体征及肺功能特点，符合哮喘的诊断。目前哮喘症状难以控制，分析原因可能为：1.用药不规范；2.合并其他伴随疾病影响哮喘的控制；3.除外具有哮喘特征的疾病。鉴于患者长期使用激素，免疫功能受损，属于机会性感染高危人群，近期病情加重，肺部固定阴影，抗真菌治疗好转，符合侵袭性或半侵袭性真菌感染，可继续抗真菌治疗。由于患者既往可疑鼻窦炎病史，CT显示较多支气管扩张，首先应除外鼻窦炎、ABPA，同时筛查以下原因：胃食管返流、CSS等，并完善过敏原检查。   完善相关检查：血常规10.89×109/L，NEUT 71.1%，EOS 0.28×109/L，HGB 167g/L，PLT 267×109/L，尿常规、ESR、hsCRP、免疫球蛋白+补体+RF+ASO正常。感染方面：G试验（-）；痰细菌培养：粘质沙雷菌、副流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌；真菌涂片：酵母样孢子少量；抗酸染色（-）。鼻窦CT：左侧上颌窦及筛窦炎症，左上颌窦囊肿可能。耳鼻喉会诊：诊断鼻窦炎，对症治疗，必要时手术治疗。查IgE：519kU/l，明显生高，但烟曲霉特异性IgE及吸入物过敏原过筛（-），ANCA（-）。食管pH值监测（+），消化科会诊：胃食管反流疾病可能性大，治疗加用抑酸药物、胃粘膜保护剂及促胃动力药物。 行二周动态肺功能监测：全程阻塞，FEV1/FVC降低（28%-44%），FEV1最低占预计值18%，最高26%。讨论：应给予什么治疗？

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病例摘要（第三部分）   根据上述检查，患者支气管哮喘诊断明确，ABPA及CSS证据不足，存在鼻窦炎、胃食管反流、支气管扩张合并感染等多种伴随疾病而影响哮喘的控制。目前应规范哮喘治疗，控制相关引起哮喘反复发作因素，遵专科会诊意见进行相应治疗： 1.加用克拉霉素、吉诺通、辅舒良、鼻渊通窍等鼻窦炎对症治疗 2.加用洛赛克、华迪、吗丁啉等胃食管反流对症治疗 3.予斯皮仁诺、美红等抗感染    患者诉喘憋较前有所减轻。  控制哮喘治疗：住院期间首先规范哮喘治疗，根据情况逐渐升级，同时抗感染治疗： 1.吸氧3L/min 2.信必可都保吸入及爱全乐、普米克令舒等雾化吸入治疗 3.沐舒坦、顺尔宁、易维适等口服 4.鼓励拍背，体位引流 5.随后加用思立华、高剂量舒利迭（50/500ul)。 6.症状改善后，逐渐减量口服糖皮质激素，以致停用。     经相应治疗患者自觉憋气症状较前有所缓解 ，活动耐量有所好转。停用吸氧及雾化治疗，SpO2 95%以上，未诉明显不适。二周后患者因感冒喘憋症状反复，伴咳嗽、咳黄脓痰，加用普米克令舒及万托林雾化及可乐必妥口服抗感染治疗后好转。 出院情况：患者未诉明显不适，咳嗽、咳痰较前减轻，喘憋有所缓解，查体生命体征平稳，双下肺可及少量湿罗音，未及明显哮鸣音，心腹（-），双下肢不肿。 讨论：对诊断提出意见

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  【专家点评】 哮喘的治疗关键是达到和维持哮喘的临床控制，并且大多数患者，通过药物治疗，可以实现哮喘控制这一治疗目标，但仍有10-20%患者治疗后还不能控制。诸多因素影响哮喘治疗的效果，其包括环境、药物种类和剂量、装置使用及家庭经济情况，再就是哮喘的诊断是否恰当，即其是否是哮喘？或伴发疾病影响哮喘的治疗。有时往往多种因素同时存在。所以诊治控制不好的哮喘时，首先需要有一个清晰而正确的思路，除了调整用药种类和剂量，改善顺应性，还应分析诊断是否正确，是否合并伴发基础疾病。本病例哮喘的诊断确定。难以控制原因除了用药不规范，还同时合并其他伴随疾病影响哮喘的控制，通过相应检查，证实患者同时存在鼻窦炎、胃食管反流、支气管扩张伴随疾病而影响哮喘的控制，并且由于长期使用激素，免疫功能受损，病情加重，CT示肺部多发斑片阴影，考虑合并侵袭性真菌感染。住院期间经规范哮喘治疗，根据情况逐渐升级，同时抗霉菌治疗，同时治疗伴发疾病，最终使哮喘得到控制。