因咳嗽喘憋13年，加重半年入院诊治(2011年第六期)

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  【专家点评】 哮喘的治疗关键是达到和维持哮喘的临床控制，并且大多数患者，通过药物治疗，可以实现哮喘控制这一治疗目标，但仍有10-20%患者治疗后还不能控制。诸多因素影响哮喘治疗的效果，其包括环境、药物种类和剂量、装置使用及家庭经济情况，再就是哮喘的诊断是否恰当，即其是否是哮喘？或伴发疾病影响哮喘的治疗。有时往往多种因素同时存在。所以诊治控制不好的哮喘时，首先需要有一个清晰而正确的思路，除了调整用药种类和剂量，改善顺应性，还应分析诊断是否正确，是否合并伴发基础疾病。本病例哮喘的诊断确定。难以控制原因除了用药不规范，还同时合并其他伴随疾病影响哮喘的控制，通过相应检查，证实患者同时存在鼻窦炎、胃食管反流、支气管扩张伴随疾病而影响哮喘的控制，并且由于长期使用激素，免疫功能受损，病情加重，CT示肺部多发斑片阴影，考虑合并侵袭性真菌感染。住院期间经规范哮喘治疗，根据情况逐渐升级，同时抗霉菌治疗，同时治疗伴发疾病，最终使哮喘得到控制。

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[BR]1，哮喘的治疗：目前患者喘憋明显，首先雾化吸入，万托林0.2ml普米克1ml爱全乐1ml生理盐水1.8ml，q4,q6或者更频繁，并顺耳宁10mg,qn。等峰流速达到150以上改吸舒利迭50/500和思力华。 [BR]2.鼻窦炎的治疗：3%的盐水做鼻腔冲洗，每天一次连续一个月。同时用辅舒良或者内舒拿喷鼻每天一次，鼻炎症状消失一个月后改为2天一喷，永远都不要停。 [BR]3.如果确定胃食管反流疾病，加用抑酸药物 [BR]4.如出现真菌等其他感染感染 应予抗感染治疗 ，建议先做前面1,2,3条同时查找病原菌，最好确定病原菌再针对性用药。而经验性用药可能有效，也可能效果不佳。

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[BR]以上是我个人的体会，希望诸位老师指正。  枣庄市中区妇幼保健院  赵敬田 [BR]                [BR]                                                 

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    本例三次公布病例资料，最后还有专家点评，有始有终，非常感谢坛主、病例提供老师认真负责的工作精神，为我们创造了很好的学习机会。        本例有多处与以往讨论病例不一样的，例如，重视拍背引流，装置使用等。我对这几点有同感，别小看拍背引流，当患者痰栓卡在支气管时，可能致命，拍背后移动了痰栓，得救了。        目前治疗哮喘以吸入为主，如何将药粉送入气道，药粉吸入装置不可少。特别是治哮喘的好药有了，足以有效控制哮喘。但是因为某些装置结构不符合流体动力学原理，药粉吸入率很低很低，疗效只有5％左右不奇怪；有的公司将其装置解剖图明明白白标出，大量印刷发出，几乎在呼吸科都可见，如果还看不懂，人家可能会说“傻得太可爱！！！”，也太遗憾！     因此说，吸入装置问题，可能是目前决定疗效的首要问题，是走中国特色道路的关键问题！        如果说，现在的疗效已达到80％左右。那还有什么中国特色可创造！     本人参加学术讨论，仅表达学术观点，表示个人支持网站讨论！有几个问题请容后续，请各位老师批评指正！                                                                             江苏省医学会    陈庆堂

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    某大城市财政局长说，中、小、大学校长盖校舍是盖二、三层，然而盖宿舍楼盖二、三十层；医院院长盖病房大楼二、三十层，而盖职工宿舍二、三层，傻得真可爱！有人说，医院院长以病人为中心不错呀，本院职工累病了，也可住院呀！占此帖一角，请见谅！        有的大公司把该说明赋形剂问题都说清楚，该给看的问题都给看了，不阴瞒，很坦诚，他们的工作人员都很真诚，待人热情，对我们的工作很支持，贡献确实很大。平时我用他们公司产品也很多，不过是用新药粉吸入器吸用，效果很好！     希望今后更好地团结，更加努力，共同为防治哮喘工作作贡献！                               江苏省医学会    陈庆堂

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    《哮喘手册》具有权威性、实用性和使用方便的临床工具书，我爱不释手！         我以前曾看到《哮喘手册》（第一版）第185页提到“临床控制率95％”，这次专家点评中也有临床控制，那么临床控制的标准是什么？是完全控制或良好控制？         该手册第5页中哮喘控制标准。①完全控制……。②良好控制……。③没有达到控制……。         该手册第64页中指出，“临床完全控制或称临床治愈。”         该手册第276页中简易哮喘控制自我评估方法：1、2……。3、每周夜间出现咳嗽、喘息或胸闷是否≥1次？4、5……。若上述问题任何一项回答为“是”，表明病人的哮喘未得到控制。         本例患者出院时，咳嗽、咳痰较前减轻，喘憋有所缓慢……、不知在一周内夜间有否咳嗽、喘憋一次？若只要发生一次或以上，哮喘未控制与专家点评最后一句不符合。         本例可能除抗过敏药未见用过，其他好药全用了，多种是重叠用，如果仍然为未控制的话，经典否？         以上仅供参考，请老师批评指正！                                  江苏省医学会    陈庆堂

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CQT2010226

    我一直热情支持网络病例讨论，作为中国哮喘联盟的会员，也是义不容辞的责任，也是宪法赋予的发言权！每帖基本上都显示签名，以表示对内容的负责，实事求是地分析问题，化大量时间找多部著作的理论依据，提出意见，目的是探讨中国特色的防治哮喘之道路，言简意明……等等，难道错了吗？！      前阶段我因协调新药粉吸入器之事离宁，返宁过节才见到楼上40、41帖，请各位老师、专家、会员朋友看一看，我是否可以提出如下几个问题？            （1）好多版主的威望、精华都是0；这位专家会员威望、精华都是9，应该公开身份，哪个单位？贵姓大名？联盟各位领导在《有问必答》栏目中都公开身份了。还有比联盟领导更重量级的人物需要保密不可？！        （2）楼上40、41帖是否围绕讨论主题，大家都围绕主题发帖，他有什么特权可以公开耍手腕，反其道而行之？！        （3）我不是领导，也已退休，没有原来的办公室，沒有奖金了，只有时间了。上述两帖子内容到底是什么意思？！        （4）如果是挑战的话，我应战。我虽威望、精华暂为0，为增加学术讨论气氛，象扬州会议上辩论时激烈、友好竞赛，不攻击人身、不吵架骂人，摆事实讲道理，妙趣性、吸引性、重要性相结合，紧紧围绕我国防治哮喘问题，比如下棋一样，我让发帖人“车”、“马”、“炮”各一子，就是说，我们对帖子，公开、公平让大家公正评分，他70分当100计算，或80分（让‘马’‘炮’）、90分（让‘炮’）当100分计算；他当正方或反方任他选择；围绕病例主题先提出讨论问题？或后提出问题？每人轮流任他先选择等，咱们可否比试比试？男子汉在网络上讨论等于在全球华人面前应敢想敢说敢担当！！！        （5）我谦虚接受意见，帖子中说“别替人家修改病历了，谢谢”。请发帖人公开指明什么时间？什么地方？修改了谁的病历了？我只知道讨论时也许引用过病历某段某句，至今不明白发生何处？请发帖人明确一下，以解疑惑？！谢谢！         以上仅供参考！                                                      江苏省医学会    陈庆堂

[此贴子已经被作者于2011-9-13 2:21:45编辑过]

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陈老师，犯不着生气。GINA方案推广本身就很难。有时候不被患者或者同行接受也很正常。

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我是小儿科的，管理的哮喘患儿其家长能真正接受GINA方案治疗的也就一半多一点，我刚建哮喘档案的时候也很着急，现在几个月过去了心态平和多了，慢慢会好的。应为控制哮喘这是目前唯一有效副作用最小的方法。

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目前哮喘是确定的，急性期先雾化，喘憋缓解后吸入激素治疗，就按GINA来，哮喘控制后没3到五天减一片甲泼尼松