因咳嗽喘憋13年，加重半年入院诊治(2011年第六期)

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病例编号：201106 本期坛主：北京协和医院呼吸科　　　　　　　　张　泓　主治医师 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　许文兵　教授 病例提供：北京协和医院呼吸科　　　　　　　　张　泓　主治医师 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　许文兵　教授 病例摘要（第一部分） 男性患者， 33岁 主诉：因咳嗽喘憋13年，加重半年入院诊治。 现病史： 患者1998年4月无明显诱因出现夜间干咳，多汗，无发热、胸痛等。咳嗽逐渐加重，逐渐出现喘憋、心悸、活动耐量下降，就诊内蒙古医院，按支气管哮喘静脉糖皮质激素治疗1周后喘憋明显缓解，日常生活不受限。出院后患者长期吸入“复方平喘快”，仍间断发作喘憋，无明显时间、季节规律。2000年后开始间断使用舒利迭、奥克斯都保等治疗（用药不严格规律）；仍长期服用含肾上腺皮质激素药物（甲基泼尼松龙10-15mg/日）。患者咳喘症状时好时坏，已不能工作，日常生活可自理，平地行走50米则气喘，频繁入院接受静脉激素治疗，逐渐出现腹型肥胖、满月脸。2011年初感冒后持续低热2周，体温最高37.8度，伴畏寒，咳嗽咯痰加重，咳较多黄粘痰、不拉丝，喘憋显著，需端坐呼吸，且出现言语困难。患者自行停用激素治疗，就诊包钢医院，CT示“双肺多发沿支气管束分布结节、斑片影”（图1），   考虑真菌感染，予平喘、抗生素治疗，伏立康唑（静脉2日续贯口服）治疗，4日后患者体温正常，咳喘明显减轻，CT提示肺部渗出有所吸收（图2）。 图2  2011年3月15日HRCT 胸HRCT“双肺内中带见支气管扩张，并可见沿支气管分布的斑片样致密影气管支气管通畅，肺门及纵隔内见多个淋巴结”。 1月后因购药困难，间断服用伏立康唑，喘憋时有加重，故来我院门诊，查血常规 WBC 11.56×109/L，N 70.8%，EOS 0.81×109/L，HGB 151g/L，PLT 253×109/L；血气分析PaO2 92mmHg，PCO2 43mmHg。G试验（-）。血清Ig正常范围。ANCA （-）；痰涂片未见菌丝或孢子，痰培养可及绿脓杆菌；肺功能：FVC 62%，FEV1 0.79L（21%），舒张试验后FEV1 0.99L（26%），变化率23%；胸HRCT“双肺内中带见支气管扩张，并可见沿支气管分布的斑片样致密影。气管支气管通畅，肺门及纵隔内见多个淋巴结”。为进一步治疗收入院。患者发病以来，食欲可，睡眠差，二便无明显异常，体重近半年减轻5Kg。 既往史：间断流黄涕数年，未予诊治。车祸肋骨、椎骨骨折史。双肾泌尿系结石。输注氨茶碱后心悸明显，静脉使用沐舒坦后出现全身红斑。 个人史、婚育史、家族史：不嗜吸烟酒。 婚育史、家族史：无特殊。 讨论:  为明确诊断，应做哪些辅助检查？

[此贴子已经被作者于2011-9-8 10:42:27编辑过]

zclfh6611

患者为机会感染的高危人群，真菌感染诊断成立，效果差与用药疗程不足有关；另外要寻找哮喘控制不佳的其他原因如存在患者居住环境的过敏原、胃食管反流、神经精神因素、过敏性鼻炎存在、与结节病并存等。治疗方面应加强抗感染、抗真菌治疗，加大ICS+LABA剂量，试用抗IGE抗体等

多一点快乐

[BR]信心有的，不然也不会去做了。

多一点快乐

[BR]我2个月了前开始建哮喘档案，不过数量不多，只有几十份，但目前真正按GINA方案治疗的患者也就30来个。很多人包括一些医生还不能完全接受。医院已经同意建立变态反应门诊，下个月应该能开诊吧。说起来简单，但做起来起码开始十分困难。

多一点快乐

感谢陈老师的指导，作为80后的医生，我受毓璜顶医院唐宁波教授的影响对变态反应疾病有浓厚的兴趣，这是很有前景也很有成就感的学科。很希望能不断学习，也把它作为努力的目标。

CQT2010226

47楼朋友：您好！         改“门”字为“学”字；改“差”为“好”字，可能意义大为不同了！        从您自我介绍来看，可能是西医，我们西医大夫，一生一世都是崇洋，洋为中用，挺好的！     我们要不断地向外国、外企学习，不“媚”外，学习他们好的。例如，外企请外籍专家来我国学术讲座，我亲自听他说，他研究产品十来年，有效率才17％，感到“心里很不安！”很坦诚！真是我们学习的榜样。可是为什么有人非说他们的产品有效率超过71％以上，反差太大！还是向外企老老实实学习吧！         如果说我国科技起步晚一点，以前比外国差一点，有可能！但时过境迁。自从中国哮喘联盟成立以来，领导我们走中国特色的防治哮喘的道路，比国外好，主要表现如下：        （1）我们联盟的专家团队在国际上最強大，军内外、老中青团结一致。人的因素第一。        （2）一大批老专家以身作则，舍已为病人，在非典期间当英雄模范；在临床上传帮带；在网络病例讨论中带头当坛主、楼主、参与讨论，都为控制哮喘作出不少努力。还在全国广泛开展各项控制哮喘的学术活动，可能全球第一。        （3）《支气管哮喘－基础与临床》等多部著作，比较系统地论述了控制哮喘的理论，指导作用很大，我们根据理论发明新药粉吸入器，又用新药粉吸入器来证明这些理论，从中获得新突破。        （4）已发现简单、有效、价廉、适于我国农村普及的防治哮喘的方法，只要药厂商愿意配合，他们的市场份额很大，价廉多销。有些药粉需要量大，中国人民得利！而且可以互相配套出口，国外人民也得利。随着科技进步，药品转型是必然的，只不过早一天或晚一天的事。可能沒有一种产品是永远不变的。国内的药品确实也很好，可能只是您未用过、不了解吧！        （5）结合本例患者，到了我国一流医院还未控制，同国际上差距不大。但是我们通过网上讨论，研究问题，我们的“主力部队”即将参与，很快可控制。         总之，我们要树立信心，振兴中华，中国哮喘联盟必胜！         以上意见仅供参考！不当之处请批评指正！                                                 江苏省医学会    陈庆堂

[此贴子已经被作者于2011-9-16 19:23:26编辑过]

多一点快乐

恩，我们都希望这样。

linzl9801

请江苏医学会陈领导回办公室做报告去！！！

linzl9801

江苏医学会的陈领导，能不能就大家一起来讨论讨论就行了，别替人家修改病历了，谢谢

CQT2010226

    我们研究小组反复学习钟院士等多位专家的著作后，吸收他们的精华，综合形成了新概念、新观奌、新标准，希望理论上有所突破。        今天是9月l日，在今天之前，我未找到有关药粉吸入器的评价标准。我们根据各位专家们的有关理论，草拟出药粉吸入器的评价标准11条，并设计出基本符合上述标准的药粉吸入器。     现在市场上的干粉吸入器，吸入呼吸道的是干粉，药粉只有20％以下，甚至不到5％。     我们在吸入过程中基本上去除了赋形剂，吸入药粉，才叫药粉吸入器。这是最基本的标准。     经五年多的临床观察，我们有信心达到哮喘完全控制率在70％以上。完全＋良好控制率有望＞95％。    今后陆续向各位老师、会员朋友汇报，也欢迎与制药粉厂商合作，将最新好产品惠及广大哮喘、COPD患者。          以上意见仅供参考！                                              江苏省医学会    陈庆堂

[此贴子已经被作者于2011-9-1 12:34:31编辑过]