因咳嗽喘憋13年，加重半年入院诊治(2011年第六期)

admin

病例编号：201106 本期坛主：北京协和医院呼吸科　　　　　　　　张　泓　主治医师 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　许文兵　教授 病例提供：北京协和医院呼吸科　　　　　　　　张　泓　主治医师 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　许文兵　教授 病例摘要（第一部分） 男性患者， 33岁 主诉：因咳嗽喘憋13年，加重半年入院诊治。 现病史： 患者1998年4月无明显诱因出现夜间干咳，多汗，无发热、胸痛等。咳嗽逐渐加重，逐渐出现喘憋、心悸、活动耐量下降，就诊内蒙古医院，按支气管哮喘静脉糖皮质激素治疗1周后喘憋明显缓解，日常生活不受限。出院后患者长期吸入“复方平喘快”，仍间断发作喘憋，无明显时间、季节规律。2000年后开始间断使用舒利迭、奥克斯都保等治疗（用药不严格规律）；仍长期服用含肾上腺皮质激素药物（甲基泼尼松龙10-15mg/日）。患者咳喘症状时好时坏，已不能工作，日常生活可自理，平地行走50米则气喘，频繁入院接受静脉激素治疗，逐渐出现腹型肥胖、满月脸。2011年初感冒后持续低热2周，体温最高37.8度，伴畏寒，咳嗽咯痰加重，咳较多黄粘痰、不拉丝，喘憋显著，需端坐呼吸，且出现言语困难。患者自行停用激素治疗，就诊包钢医院，CT示“双肺多发沿支气管束分布结节、斑片影”（图1），   考虑真菌感染，予平喘、抗生素治疗，伏立康唑（静脉2日续贯口服）治疗，4日后患者体温正常，咳喘明显减轻，CT提示肺部渗出有所吸收（图2）。 图2  2011年3月15日HRCT 胸HRCT“双肺内中带见支气管扩张，并可见沿支气管分布的斑片样致密影气管支气管通畅，肺门及纵隔内见多个淋巴结”。 1月后因购药困难，间断服用伏立康唑，喘憋时有加重，故来我院门诊，查血常规 WBC 11.56×109/L，N 70.8%，EOS 0.81×109/L，HGB 151g/L，PLT 253×109/L；血气分析PaO2 92mmHg，PCO2 43mmHg。G试验（-）。血清Ig正常范围。ANCA （-）；痰涂片未见菌丝或孢子，痰培养可及绿脓杆菌；肺功能：FVC 62%，FEV1 0.79L（21%），舒张试验后FEV1 0.99L（26%），变化率23%；胸HRCT“双肺内中带见支气管扩张，并可见沿支气管分布的斑片样致密影。气管支气管通畅，肺门及纵隔内见多个淋巴结”。为进一步治疗收入院。患者发病以来，食欲可，睡眠差，二便无明显异常，体重近半年减轻5Kg。 既往史：间断流黄涕数年，未予诊治。车祸肋骨、椎骨骨折史。双肾泌尿系结石。输注氨茶碱后心悸明显，静脉使用沐舒坦后出现全身红斑。 个人史、婚育史、家族史：不嗜吸烟酒。 婚育史、家族史：无特殊。 讨论:  为明确诊断，应做哪些辅助检查？

[此贴子已经被作者于2011-9-8 10:42:27编辑过]

CQT2010226

本例入院时，体检中有：体温、脉搏、呼吸、血压；胸部的视、触、叩、听。这些内容对拟诊断有一定的邦助，建议老师公布，谢谢！                                                                                                               江苏省医学会    陈庆堂

[此贴子已经被作者于2011-10-29 23:05:17编辑过]

tony5204100

[BR]患者反复咳嗽、气喘10余年，激素治疗有效，支气管舒张试验阳性，考虑哮喘诊断成立。其病情开逐渐加重，考虑与患者治疗不规律有关。 [BR]患者类库欣综合征症状明显，行尿17羟皮质类固醇检查。 [BR]患者咳嗽、咳黄痰，伴低热，肺部散在斑片阴影，肺门淋巴结肿大，考虑真菌、结核或其他病原体感染可能性大，可行纤支镜、肺门淋巴结穿刺、BALF、PPD、结核抗体、反复痰找抗酸杆菌和培养检查。 [BR]患者心悸，活动后气喘，端坐呼吸，行心脏超声检查。

采莲

患者支气管哮喘诊断明确，但是亦不排除属于ABPM，即侵袭性曲霉菌病，可以进一步行过敏原检查，血IGE抗体检测，痰真菌培养或GM实验，如果诊断明确，尽快抗真菌治疗，要足量足疗程，千万不要半途而废。

CQT2010226

    支持楼上几位专家的诊断意见与辅助检查的建议。         本人也感到，本例应先明确支气管哮喘的诊断。         2004年9月人民卫生出版社出版、沈华浩老师主编、陈荣昌、林江涛老师副主编的《哮喘手册》第一版第33页指出：哮喘诊断要点：        1、根据典型的临床病史和体检可作出哮喘的诊断。         2、临床表现不典型者，需结合肺功能检查作出诊断。        3、支气管激发试验、支气管扩张试验和最大呼气流量监测是哮喘诊断最常用的肺功能检查方法。        从上述要点可见，本例明确诊断哮喘。然后继发感染，病情加重。仅供考！                                                                      江苏省医学会     陈庆堂

[此贴子已经被作者于2011-8-8 21:03:39编辑过]

CQT2010226

     我们开展网络临床病例讨论，主要是“练兵”，提出问题，分析问题，引起重视，从而达到解决问题，共同提高诊治水平的目的。         本例第一次资料中支气管舒张试验变化率23％，而第二次资料中有支气管舒张试验可逆阳性；不清楚什么叫“可逆阳性”、如何做可逆阳性试验？         双肺弥漫性哮鸣音，有否呼气期延长、呼气期哮鸣音明显？         长期服用糖皮质激素，“腹型肥胖”与“水牛背”有否不同？         以上建议仅供参考！                                                                江苏省医学会     陈庆堂

[此贴子已经被作者于2011-8-13 18:22:36编辑过]

CQT2010226

     沈华浩、陈荣昌、林江涛等著名专家编写的《哮喘手册》第309页中指出：“长期慢性气道炎症如果没有得到适当的治疗，最终会导致什么后果？         气道重构。也就是气道出现不可逆的病理变化，导致呼气流量受限。”         本例患者发病13年以来，主要是未坚持吸入为主的治疗，长期的全身糖皮质激素治疗等不适当的治疗，加重病情。        我们仍然使用患者已用过药物，只要用新型药粉吸入器与现有吸入器对接，改变使用方法，提高药物吸入率，大量节省医疗弗用，还可能减少或避免加重病情。         以上意见仅供参考！                                          江苏省医学会     陈庆堂

[此贴子已经被作者于2011-8-15 23:12:45编辑过]

CQT2010226

    《哮喘手册》（第一版）中第258～260页，由万欢英老师执笔“胃食管反流与哮喘”，她指出，在哮喘患者中，胃食管反流症状的发生率约为45～60％；……约23％的患者无症状，亦称“沉默反流”。反流引起哮喘的机制，可能主要是食管下段括约肌张力降低所致。         1、胃液成分刺激食管迷走神经的传入神经，经气道的迷走神经传出，导致支气管痉挛。哮喘早期吸入抗胆碱能制剂比吸入拟交感神经药物的反应更佳，可说明这一观点。         2、胃液反流至气道，可致使支气管痉挛，……。         3、胃液反流使支气管反应性增高，增强了哮喘患者对各种触发因素的敏感性。       通过学习上述内容，我支持坛主的诊断，本例患胃食管反流可能性大，建议用思力华吸入治疗。仅供参考！                                                                  江苏省医学会    陈庆堂

[此贴子已经被作者于2011-8-16 21:06:06编辑过]

多一点快乐

目前哮喘是确定的，急性期先雾化，喘憋缓解后吸入激素治疗，就按GINA来，哮喘控制后没3到五天减一片甲泼尼松，

CQT2010226

     钟院士主编的《支气管哮喘－基础与临床》著作第636页中指出，近期发展新型哮喘治疗药物至少有以下三个方向：（一）改进现有的各类药物………。        本人认为现有的吸入用皮质类固醇、长效或短效β2受体激动剂、抗胆碱药，加上合理应用茶碱类、白三烯拮抗剂、粘痰溶解剂可以有效控制气道慢性炎症、扩张支气管和排除气道分泌物而改善肺功能的。但象本例一样的许多患者，为什么病情越来越重，直至现在的难以控制呢？主要原因可能是使用方法问题。我们有必要改进现有药物的使用方法。        我们用创制的系列药粉吸入器，仍然吸用现有的粉雾剂，能达到3～5分钟，缓解哮喘症状。然后过15～30分钟吸入长效糖皮质激素（或舒利迭）。必要时加用思力华、口服茶碱类、粘痰溶解药，经许多例临床观察，疗效显著。         因此，建议本例先吸入沙丁胺醇粉雾剂，半小时后吸入舒利迭，必要时吸入思力华，口服顺尔宁、茶碱、兰苏，可有效控制哮喘症状。同时，必要时，按药敏结果及时抗感染。仅供参考。                    江苏省医学会    陈庆堂

[此贴子已经被作者于2011-8-21 18:32:41编辑过]